KortOm

Lean denken

Marc Rouppe van der Voort over Lean denken in het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg

“Het doel is dat onze zorg lean, lief en veilig is”

“De intentie van Lean denken is niet dat de zorg sneller gaat of goedkoper wordt. Het gaat erom dat wij als zorggemeenschap de zorg beter organiseren, alles wat overbodig is er uit halen en dagelijks signaleren waar het niet goed gaat en dit ook dagelijks verbeteren. De cruciale vraag daarbij is steeds: levert dit toegevoegde waarde op voor de patiënt?”

Ans Ankoné

Wie hoort dat Lean denken (LD) de bedrijfsfilosofie van de Toyota-industrie is, gelooft niet meteen dat dit ook toepasbaar is in de gezondheidszorg. Is het soms weer een verzakelijking in de zorg? Weer een marktprincipe erbij? Als dat zo was dan bestond er nu geen netwerk Lean in de Zorg. Dit netwerk bestaat uit 35 zorginstellingen, waarvan 24 ziekenhuizen en 11 care-instellingen. Het is een initiatief van het St. Elisabeth Ziekenhuis samen met Zorgverzekeraar Achmea.

LD is sinds 2006 een trefwoord in het St. Elisabeth Ziekenhuis en dat geeft meteen aan dat het geen eendagsvlieg is. Dat komt zeer waarschijnlijk omdat het initiatief niet is uitgegaan van de Raad van Bestuur, maar van drie specialisten die los van elkaar getroffen werden door het succes van Lean denken. Neurochirurg Cees de Nie had een herniaoperatie uitgevoerd bij een herniapatiënt die een lean-consultant bleek te zijn. Samen met de consultant heeft hij de waardestroom van de herniapatiënten geanalyseerd en herontworpen, met als resultaat spectaculaire verkorting van de doorlooptijd en reductie van de handelingen. In dezelfde tijd hoorde Peter Kabel, arts-microbioloog, over lean denken tijdens een congres en besloot samen met zijn collega’s, vooruitlopend op een verbouwing van het laboratorium, eerst de processen te laten doorlichten. Het gevolg was een andere kijk op de logistiek van het laboratoriumonderzoek, die architectonisch en procesmatig is vertaald in de inrichting van het nieuwe laboratorium. Tegelijkertijd raakte de afdeling Personeel&Organisatie enthousiast over de samenwerking met een adviesbureau dat eveneens methodes van lean denken hanteerde. Het multidisciplinaire proces van het aannemen van nieuwe medewerkers werd hierdoor flink verbeterd.

In eerste instantie ontstond dus het enthousiasme voor Lean denken op toevallige wijze bij drie individuen die dit inbrachten bij de Raad van Bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Er waren echter nog twee belangrijke motieven die tot actie aanzetten. Bij de evaluatie van Sneller Beter-projecten bleek dat het moeilijk was om de verbeterresultaten vast te houden. Een  Verkenningscommissie ontdekte bovendien bij een onderzoek naar de financiële druk vanuit de omgeving dat er te weinig kostenbewustzijn was bij de zorgverleners: de financiële druk werd steeds opgevangen door meer te produceren, maar niet door gelijktijdig de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg te verbeteren. Studie van de principes van Lean denken volgens de Toyota-methode en bezoek en aan bedrijven die ermee werkten, hebben uiteindelijk gemotiveerd tot het bestuderen van logistiek, service en doelmatigheid in het St. Elisabeth Ziekenhuis.

Sneller is meestal beter, niet altijd

Marc Rouppe van der Voort, Manager Innovatie in het St. Elisabeth Ziekenhuis, is er duidelijk over. “Menslievendheid is dé drijfveer bij Lean denken (LD) in de zorg. Het is een misverstand dat lean principieel staat voor sneller en goedkoper. Meestal leidt LD wel tot sneller werken, maar er zitten twee kanten aan die medaille. Tonsillectomie bij kinderen bleek goed mogelijk binnen één dag: van het eerste contact tot ontslag na behandeling. Maar dit bleek in de praktijk vaak voor de kinderen en hun familie te snel te gaan. Die hebben meestal meer tijd nodig voor overleg, uitleg en acceptatie. Zoiets wordt vaak niet ontdekt als dit niet expliciet aan de patiënt wordt gevraagd. Zij hebben dan ook besloten om dit in twee stappen te doen: het eerste contact en uitgebreide uitleg geschieden in de ene week en de ingreep wordt in de week daarna gedaan.

“Een ander voorbeeld. Bij ons onderzoek naar acceptabele toegangstijden tot de polikliniek antwoordden de meeste patiënten dat zij drie weken wachten acceptabel vonden. Dat was ook onze streefnorm. Maar vraag je bij het maken van een telefonische afspraak wanneer de patiënt wil komen, dan zegt menigeen: deze week graag.

“Indien alleen wordt uitgegaan van de vragen: wat is medisch noodzakelijk en wat vinden wij acceptabele kwaliteit, dan wordt voorbij gegaan aan de bevindingen en wensen van de patiënt. Lean denken leert juist dat wanneer waarde in flow wordt aangeboden, de uitkomst heel anders is. Vaak blijkt dat wat de patiënt wil meestal minder kost, simpel omdat veel werkwijzen onnodig blijken te zijn en zelfs belemmerend te werken. Zo is bij de eerste toepassing van LD door de afdeling Neurochirurgie de handelingen van de teamleider uit dat proces gehaald toen bij de procesanalyse bleek dat haar werk geen toegevoegde waarde voor de patiënten had. Zij was veel tijd kwijt aan het coördineren van de zorg en het oplossen van problemen die nooit eens grondig waren aangepakt.
Bij LD worden juist eerst de problemen geanalyseerd en vervolgens worden in multidisciplinair verband haalbare, en daarom kleine, oplossingsgerichte stappen bedacht die binnen dertig dagen worden uitgevoerd. De principes van Toyota gelden daarbij als inspiratiebron. Toyota focust bij LD consistent op waarde, inclusief de menselijke en maatschappelijke aspecten ervan.“

 

Laboratoriumproces en bouw volgens LM

“Het motto is: doe het werk vandaag en wel direct. Bij de procesdoorlichting van het laboratorium van de afdeling Medische Microbiologie en Immunologie bleek dat niet alleen het werkproces maar ook de architectuur van de ruimte anders moest worden ingericht. Voorheen werden de cito’s  tussendoor gedaan en de routinetests opgespaard voor later. De ontdekking dat dit meer tijd vergde dan wanneer cito’s en routinetests gelijktijdig werden gedaan, was een eye opener. De consequentie was dat daarvoor wel een random access-apparaat moest worden aangeschaft. Dat was duurder. Maar het feit dat nu alle uitslagen direct beschikbaar zijn, gevoegd bij de kostenbesparing in menskracht door vermindering in werkdruk, maakt dat meer dan goed. Het resultaat is: de doorlooptijd van het leeuwendeel van de serologische uitslagen is van drie dagen teruggebracht tot drie uur, met minder menskracht en minder activiteiten.”

Tevens is berekend hoeveel rekken met testmateriaal een analist in een dag kan verwerken, met behoud van kwaliteit. Dat bleken drie rekken te zijn. Door steeds drie rekken naar kleur te rangschikken, kan nu aan het eind van de dag worden berekend hoeveel analisten de volgende dag nodig zijn en hoeveel onderzoekstijd. Dit werk wordt sindsdien door twee analisten  gedaan in plaats van door vier, mede omdat voorheen allerlei activiteiten tussendoor werden gedaan. De laboranten zijn het met deze werkwijze eens omdat dit een verbetering die ook behouden moet blijven, maar zij vinden het werk niet leuker geworden. Dat komt met name omdat het werk nu zo voorspelbaar is geworden. Lean leidt dus niet altijd tot leuker werk, maar wel tot meer voldoening.

“Het laboratorium is nu een open ruimte. Alle afscheidingsmuurtjes zijn afgebroken. De koelcellen staan niet naast elkaar, wat de architect fraaier vond, maar op de plaats waar het de flow, de logistiek, ten goed komt. Omdat tussentijdse opslag nauwelijks meer nodig is en met behulp van lean alles geoptimaliseerd is, konden 28 archiefkasten verdwijnen en werd de opstelling veel efficiënter, waardoor 40 procent ruimte werd bespaard. Het heeft overigens vier jaar experimenteren gevergd en een proces van geduldig stapje voor stapje verbeteren voordat lean een normale manier van werken is geworden. Dat lijkt weliswaar lang, maar de reis tot verbeteren duurt in principe eeuwig” aldus Rouppe van der Voort.

_________________________________________________________________

 

Veertien principes voor innovatieve bedrijfsvoering
Langetermijnfilosofie
Baseer principes op een langetermijnfilosofie die leidt tot meer waarde, zelfs als het ten koste gaat van (financiële) doelstellingen op de korte termijn.

1. Door onbelemmerde doorstroming (flow) zie je eerder knelpunten (Doe het werk van vandaag vandaag)
2. Laat de werkelijke zorgvraag bepalen waaraan tijd wordt besteed (pull), uitgezonderd beschikbaarheidfunctie en voorspelbare zorg (push).
3. Zorg voor een gelijkmatig werkritme (werk als een schildpad, niet als een haas).
4. Ontwikkel een cultuur om problemen op de zelfde dag structureel op te lossen zodat processen steeds betrouwbaarder worden.
5. Gestandaardiseerde taken zijn de basis voor continu verbeteren door ieder medewerker.
6. Gebruik visuele controle zodat problemen en afwijkingen direct zichtbaar zijn.
7. Gebruik alleen betrouwbare, uitvoerig geteste technologie ter ondersteuning van mensen en processen.

Mensen excelleren
9.    Ontwikkel leiders die inspireren, het werk diepgaand begrijpen, de filosofie naleven en dat anderen ook leren.
10.  Respecteer en ontwikkel mensen en teams die de filosofie van de organisatie volgen en voldoening uit hun werk halen, en daag ze uit.
11.  Respecteer jouw ketenpartners door ze uit te dagen en te helpen.

Problemen oplossen
12.  Ga naar de bron om de situatie diepgaand te begrijpen.
13.  Neem beslissingen langzaam, na zorgvuldige overweging van alle opties en gezichtspunten; voer besluiten snel uit.
14.  Wordt een lerende organisatie door onverbiddelijke reflectie en continu gestaag verbeteren.

_________________________________________________________________

Flow visualiseren

Anders dan bij SMART waar veranderingen planmatig worden doorgevoerd, stimuleren de veertien principes (zie kader) van LD juist tot duurzame innovatie. Onverwachte ontwikkelingen worden gezien als kansen die tot nieuwe inzichten leiden, tot een leeromgeving waarin voortdurend wordt geëxperimenteerd.

Rouppe van der Voort: “Tijdens een dagstart van een tien minuten wordt de werkwijze van die dag besproken en aan het einde van de dag worden weer tien minuten besteed aan probleembespreking en procesverbetering. Alle medewerkers hebben hierbij inspraak.

Bij zelfevaluatie van de afdelingen bleek één principe opvallend vaak genoemd: Zorg voor een gelijkmatig werkritme. Pieken in de werklast veroorzaken oplopende wachttijden en stress, maar  verleiden ook tot het doen van extra handelingen op andere werkplekken. Daarom zijn op de afdelingen Flow-borden opgehangen waarop de geplande logistiek van opname tot ontslag wordt uitgezet, maar ook de problemen die zich daarbij voordoen. Zo worden knelpunten in de doorstroom zichtbaar: groen betekent ‘alert zijn’, rood betekent ‘een probleem’. Verpleegkundigen en specialisten bespreken dit samen. Dat is wennen. Veel specialisten hechten er aan hun zaakjes zelf te regelen. Een specialist zei: “Wij gaan uit van ‘professionele autonomie’”. Maar Huub Backes, Manager Innovatie van de Maastro Clinic het zegt: het is beter te spreken van ’autonomie van de professie’, dus multidisciplinair beslissen wat de beste behandeling is. “

Een gelijkmatig werkritme vereist multi-inzetbaarheid van de medewerkers en kennis van de zaken die wel en die niet kunnen worden uitgesteld. Om pieken en dalen in de werklast te kunnen reduceren moeten afdelingen hun activiteiten ook onderling afstemmen en leren om variaties in tegenmaatregelen te verminderen. Daarom is een werkwijze ontworpen waarop actuele informatie – feedbackinformatie – wordt gevisualiseerd zodat direct actie kan worden genomen. Daarbij betekent een rondje  ‘er is voortgang in de verbetering’, een driehoekje ‘wij lopen tegen problemen aan en zijn bezig die op te lossen en een kruis ‘help, wij lopen vast’. Op de afdeling Neurologie is op die manier de doorlooptijd van eerste bezoek tot ontslag voor herniaoperaties teruggebracht van zes maanden tot drie à vier weken.”

Heel grappig, en alleszins menselijk, is het dat de medewerkers geneigd zijn om al te snel rondjes te plaatsen. Maar dat is niet de bedoeling van LD.

“Als er te veel rondjes staan, betekent het juist dat het niet goed gaat, want LD gaat uit van de veronderstelling dat het steeds beter kan. Driehoekjes duiden erop dat grenzen verlegd worden en er geleerd kan worden. Werken volgens de veertien principes van LD betekent een leeromgeving creëren om te kunnen experimenteren met innovatieve ideeën en onverwachte ontwikkelingen te kunnen plaatsen”, aldus Rouppe van der Voort.

Feedforward-informatie – actuele informatie die de toekomstige toestand van het proces voorspelt – gaat nog één stap verder. Op grond van die informatie heeft het laboratorium de werklast  kunnen berekenen en aangepast van vier na twee laboranten. De poliklinieken analyseren deze informatie om vrije afspraakplekken in de komende zes weken te meten.

 

Verpleegkundigen gemakkelijker dan specialisten
Sommige artsen vinden dat protocollering de professionele autonomie frustreert, anderen dat dit verleidt tot al te routinematig werken. In het St. Elisabeth Ziekenhuis krijgen beide partijen ongelijk.

“Wij zijn er op uit dat artsen reflecteren op de standaard en de standaard verbeteren. Het is niet de bedoeling dat patiënten in een standaard zorgproces terecht komen. Elke patiënt moet apart worden beoordeeld want niet elke patiënt behoeft de zelfde zorg, maar wél het zelfde zorgproces.

“Doorgaans is de mate waarin het zorgproces vlekkeloos verloopt heel laag. Afspraken worden drie keer verzet, uitslagen zijn niet op tijd beschikbaar, en er komen nog steeds medicatiefouten voor. Doorgaans wordt 90 procent van die fouten wel opgevangen, maar met te veel tijd en energie. ‘Brandjesblussen’ betekent tijdverlies. Wij hebben dat gevisualiseerd door de processen te filmen. Veel medewerkers schrokken ervan hoeveel er mis gaat. Praten over verbeteringen is dan niet moeilijk, maar ook als gezamenlijk wordt beslist dat zij hun werkwijze gaan veranderen, stuit dit nog vaak op verzet.”

Jacob Caron, orthopedisch chirurg, en ten tijde van de eerste jaren van experimenteren met lean denken Voorzitter Medische Staf, beaamt: “Het is moeilijk alle groepen mee te krijgen. Verpleegkundigen zijn doorgaans gemakkelijker te overtuigen van het belang van LD dan veel specialisten omdat verpleegkundigen op de werkvloer directer worden geconfronteerd met de problemen, actiever meedoen in het vinden van oplossingen, en de resultaten ervan meteen zien.  Specialisten spelen nu vaak nog een minder duidelijke rol in veranderingsprocessen en zien minder direct het resultaat van de verrichtte inspanning. Wij zijn sinds 2006 met LD bezig en zijn er nog steeds niet achter hoe wij de hele specialistengroep enthousiast mee kunnen krijgen. Wij denken dat het duidelijker tonen van resultaten op het gebied van kwaliteitsverbetering en het oplossen van problemen die de werkwijze van de specialisten directer raken, een goede stap in die richting zou kunnen zijn. “

Zorgpaden op de dagbehandeling heelkunde
Voor de polikliniek chirurgie tot de afdeling dagbehandeling is het hele proces in kaart gebracht om te traceren waar door lean denken verbeteringen mogelijk zouden zijn. Dit proces is tevens gefotografeerd. De afdeling chirurgie is inmiddels ver gevorderd in het ontwikkelen van zorgpaden, waarbij de verpleegkundige van de afdeling het aanspreekpunt is voor de  chirurg. Daarbij wordt dagelijks besproken hoe het met de patiënt gaat en hoe het zorgproces is verlopen. Ook deze besprekingen leiden tot constante verbeteringen. De verpleegkundige is tevens  de contactpersoon voor de patiënt. Hier komen lean en lief weer samen.

 

Van Verbeterbord naar Keek op de Week
“Dat is niet lean”, is nu een veelgehoorde uitroep in het St. Elisabeth Ziekenhuis. Artsen schieten Rouppe van der Voort op de gang aan voor een afspraak om een verbeterstructuur voor de OK-indeling op te zetten.

“Dat komt omdat afwijkingen in het zorgproces direct zichtbaar worden, bijvoorbeeld met Flow-borden. Degene die het ziet, onderneemt actie. Afdelingen zetten experimenten op om naar de oorzaken van oponthoud te graven. Het negatieve gevolg van te snelle oplossingen wordt zichtbaar op het Verbeterbord. Hierop worden de resultaten bijgehouden van gezamenlijk besloten verbeteringen. Op de afdelingen worden die resultaten bij de dagstarts besproken en meteen multidisciplinair bijgesteld.

“De volgende stap is dat wij toewerken naar een Keek op de Week-bord. Daarop wordt bijgehouden of wij op schema liggen bij langetermijndoelen. De leidinggevenden zullen daarvoor nog meer een coachende houding moeten aannemen, ook om experimenten als dagelijks werk uit te voeren. De kwaliteitverbetering gaat nu goed. Maar voortdurende procesverbetering en zorgpaden op een hoger niveau brengen duurt langer. De ene activiteit gebeurt immers op teamniveau, het andere op ziekenhuisniveau en door alle processen heen. Ons doel bij dit alles is drieledig: wij willen als St. Elisabeth Ziekenhuis lean, lief en lenig zijn.”