Hoe de Engelsen bezuinigen
Hoe de Engelsen bezuinigen op zorg:
Snijden in het basispakket
Wie naar de Algemene Beschouwingen in de Tweede Kamer heeft geluisterd, krijgt wellicht de indruk dat het bar slecht gesteld is met de Nederlandse gezondheidszorg. Dan is het goed even over de grens te kijken om iets op te vrolijken. Nederland staat bovenaan in kwaliteit en solidariteit in het rijtje van de OESO-landen. Bovendien gaan wij, vergeleken met de National Health Service dat een stelsel heeft waarmee wij ons qua solidariteit kunnen vergelijken, zeer kalmpjes om met de bezuinigingen die nodig zijn om de zorg voor iedereen toegankelijk te houden. Engeland snijdt zo ingrijpend in het basispakket dat als ons Kabinet dit op Prinsjesdag zou hebben voorgesteld, het waarschijnlijk nu al zou zijn gevallen
Ans Ankoné
De National Health Service is ondanks de enorme verhogingen van het budget van een paar jaar geleden, niet in staat nog langer de zorg te leveren die wij in Nederland nog steeds garanderen. De Engelsen hebben een groot deel chirurgische ingrepen aan banden gelegd. De behandelingen in de klinische mandjes 1-6, (de Engelsen verdelen hun basispakket in mandjes), zijn niet langer toegestaan, mits de huisarts of de specialist kan bewijzen dat een ingreep uit dat mandje in het specifieke geval nodig is. De NVDK zou er van schrikken, want het gaat vooral om de electieve chirurgie. ‘Effectieve gezondheidszorg is efficiënte gezondheidszorg’ vinden de Engelsen. ‘De NHS moet dus aantonen dat het op de grootst mogelijke effectieve manier gebruik maakt van de publieke middelen voor de gezondheidszorg. Dat gebeurt nu sinds eind vorig jaar. Alleen klinisch bewezen procedures worden nog getolereerd. Gaat het bovendien om ingrepen die onnodig vaak gebeuren of die geen of nauwelijks effect hebben, dan worden deze slechts toegestaan in uitzonderlijke klinische omstandigheden, waarvan het bewijs op papier moet worden vastgelegd.
Maar er wordt ook flink rechtstreeks bezuinigd op de budgetten. Engelse regio’s gaan verschillend met deze bezuinigingen om. Er zijn al diverse Walk-in-Clinics voor de eerstelijn gesloten of slechts voor een dagdeel open. Sommige verpleeghuizen voor demente bejaarden hebben hun poorten gesloten om, zo wordt gevreesd, nooit meer open te gaan. Er zijn tienduizend banen voor artsen en verpleegkundigen verloren gegaan en 21 Eerstelijns Stichtingen (voor 150.000 tot 250.000 patiënten) zijn gesloten. Vooral op Psychiatrie wordt beknibbeld. Mensen met schizofrenie, depressie, bipolaire stoornis en angstsyndromen krijgen geen ondersteuning meer thuis. Thuisbehandeling van kinderen met psychische afwijkingen is gestopt.
De British Medical Association spreekt van een crisis, de Royal School of Nursing heeft een reeks van schandalen gepubliceerd. De kranten staan er vol van. Burgers voelen de bezuinigingen letterlijk aan den lijve. David Cameron wordt net als Mark Rutten beschuldigd van de ‘biggest broken promise’, en de Engelse oppositie maakt het de premier buitengewoon moeilijk. Het is een ‘evolution, not a revolution’, heeft Cameron echter snel beloofd.
Sneeën in het Basispakket
Het verwijssysteem in Engeland is sinds eind 2010 grondig herzien. Niet urgente chirurgie is op vele locaties gestopt, beperkt of uitgesteld. Dit betreft vooral staaroperaties, hernia-ingrepen, vervanging van versleten knie- en heupprotheses, tonsillectomie, het verwijderen van spataderen, galstenen en knobbels, maar ook de behandeling van artritis, infertiliteit en problemen rond de zwangerschap als postnatale depressie. Het is ook steeds moeilijker voor Engelse patiënten om na een operatie door een fysiotherapeut te worden behandeld en betaald. Er zijn wachtlijsten van zes maanden, die vooral in gevallen van cystic fybrosis, MS, longemfyseem en chronische bronchitis tot grote problemen leiden.
Het is interessant eens naar de mandjes te kijken en wat ermee gebeurt.
Mandje 1, inhoudende tonsillectomie, dilatatie en curettage inclusief hysteroscopie voor menorrhoea, hysterectomie voor menorrhoea, lumbaal spinale procedures en myringotomie, wordt geacht weinig bewijs van klinische waarde te hebben.
Mandje 2, therapeutische endoscopische operaties, opheffing van een beklemming van peesschede in de hand en procedures aan de onderkaak, worden beschouwd als additionele ingrepen met beperkt bewijs van klinische waarde.
In Mandje 3 zijn abdominale hernia’s, spataderen, orthodontie en cosmetisch plastische chirurgie uitgesloten van het basispakket.
Mandje 4. Deze procedures worden gekwalificeerd als zijnde in balans wat de kosten/batenverhouding betreft. Hierin ressorteren knieprotheses, primaire heupprotheses, cataractchirurgie, prolabs en stressincontinentie. Om hun patiënten hiervoor legitiem door een specialist behandeld te krijgen, moeten huisartsen lange lijsten invullen waarmee zij de specialisten moeten overtuigen van het nut ervan voor de individuele patiënt en de chirurg moet hiermee bovendien instemmen.
In Mandje 5. zitten de carpaaltunnel ingreep en anale procedures met eveneens aangescherpte verwijzingseisen.
Mandje 6. bevat verwijdering van bobbels en knobbels, besnijdenis, schaamlipreductie, diathermie van de neus (snurken) en follikels, hemorroïden en uvulopalatoplastie. Deze ingrepen mogen alleen op uitzonderlijk medische indicatie wordt gedaan.
Kankerpatiënten kunnen gerust zijn: zij worden ongelimiteerd tot de tweedelijn toegelaten, mits op verwijzing door de huisarts. Veel specialistische ingrepen worden pas gedaan en vergoed als niet alleen de huisarts en de specialist, maar ook nog eens het Individual Patient Review Panel, een multidisciplinair team, er een akkoord aan heeft gehecht.
De klinische criteria
Voor Nederlandse artsen en verpleegkundigen is het waarschijnlijk ondenkbaar dat zo precies wordt voorgeschreven onder welke omstandigheden een patiënt wel of niet mag worden geopereerd. Knieën en heupen mogen pas van een prothese worden voorzien als de functie onder de 20 van de Oxford Knee of Hip Score valt. Een peesschedebeklemming moet eerst getracht worden te genezen met twee hydrocortisone injecties. Bovendien moet het een gefixeerde deformatie betreffen alvorens de chirurg er aan te pas mag komen. Een kind met ontstoken tonsillen moet qua ziektebeeld aan vijf criteria voldoen voordat een tonsillectomie mag worden gedaan: het moet een tonsillitis zijn die zeven keer in het laatste jaar door een arts is geconstateerd, de symptomen moeten minstens een jaar bestaan, de aandoening moet een normaal functioneren belemmeren en het ziektepatroon moet gedurende een periode van zes maanden worden geobserveerd, zodat ook de patiënt de implicaties van de ingreep volledig onder ogen kan zien. De lijst bij menorroe heeft vijftien eisen waaraan moet worden voldaan voordat een hysterectomie wordt toegestaan en begint met: alle andere behandelopties hebben gefaald, zijn contrageïndiceerd of door de vrouw afgewezen.
Het voert te ver om alle mandjes af te gaan, maar het moge duidelijk zijn dat de NHS de Engelse huisartsen en specialisten stevig aan de tand voelt voordat de chirurg de bistouri ter hand mag nemen en de patiënt van zijn of haar lijden wordt verlost.