PROM’s
PROM’s: Patient Reported Outcome
Een moedige stap om de gevoelde kwaliteit te meten
Nederlandse verzekeraars zijn wettelijk verplicht zorg in te kopen van een realistische prijs-kwaliteit verhouding. Artsen beweren echter dat verzekeraars geen inzicht hebben in kwaliteit en verzekeraars klagen dat artsen geen inzage geven in kwaliteit. De Engelsen proberen deze patstelling te doorbreken door er een scheidsrechter bij te halen: de patiënt. Daarvoor hebben zij het PROM- systeem opgezet waarmee patiënten zelf kunnen aangeven of en welk resultaat een medische ingreep heeft gehad
Ans Ankoné
Florence Nightingale gaf het voorbeeld. Zij pleitte al in 1845 voor een meetsysteem voor de kwaliteit in acute ziekenhuizen. “Omdat de ziekenhuizen hun resultaten niet bijhouden, kan ik ze niet eens op hun kwaliteit beoordelen en vergelijken. Hoe kunnen wij dan weten of ons geld goed of slecht wordt besteed?” Het systeem kwam er. Sindsdien is bijgehouden hoeveel patiënten na een ingreep zijn overleden, of en in welke mate de ingreep heeft geholpen en of deze tot een betere kwaliteit van leven heeft geleid. Tot 1948. Daarna stopte Engeland ermee. Zoals de hele westerse wereld was ook Engeland toen minder geïnteresseerd in de kwaliteit van zorg, als wel in de betaalbaarheid en toegankelijkheid ervan, in toename van de vraag en beheersing van het aanbod door te budgetteren, in wachtlijsten enzovoorts. Pas toen daarbij grote prestatieverschillen tussen ziekenhuizen werden ontdekt, als in het aantal ligdagen voor de zelfde ingreep, werd de focus weer gericht op de efficiëntie en de effectiviteit van zorg, dus op de kwaliteit.
Late focus op efficiëntie
De Nederlandse overheid voerde de Kwaliteitswet in en liet voorzichtige enige concurrentie toe. Privéklinieken en Zelfstandige Behandelcentra mochten zorg leveren voor een lagere prijs dan de ziekenhuizen. Met de stelselwijziging in 2006 is die marktwerking uitgebreid door eenvoudige, electieve DBC’s vrij ter onderhandeling tussen ziekenhuizen en verzekeraars over te laten. Ziekenhuizen moesten hun prijzen vaststellen en hun kwaliteit kunnen bewijzen. Toen bleek al gauw het gebrek aan transparantie in de geleverde kwaliteit.
Vindt de patiënt dat de ingreep heeft geholpen?
Landen als de Verenigde Staten en Engeland hadden al veel eerder de puntjes op de i van kwaliteit gezet. Al bijna dertig jaar geleden hebben zij kwaliteitsindicatoren ingevoerd waarvan de uitkomsten voor iedereen toegankelijk worden gepubliceerd. De VS deed dit al vroeg in de jaren 80, meteen met de invoering van vaste prijzen voor Diagnosis Related Groups (te vergelijken met onze DBC’s). Australië, Nieuw Zeeland en de meeste Europese landen hebben dit DRG-systeem, min of meer aangepast, overgenomen. De publicatie van een kwaliteitsindicator als mortaliteitscijfers zoals de VS dit al decennia lang doet, stuit in Europa echter nog steeds op weerstand. Het argument is vooral dat het mortaliteitsrisico samenhangt met de toestand van de individuele patiënt, dus bij een gelijke ingreep per patiënt varieert. Een ziekenhuis dat hoogrisicopatiënten weigert, scoort qua mortaliteitscijfers dus beter dan ziekenhuizen die deze patiënten wel behandelen. Zonder dat dit iets zegt over de prestaties. De resultaten moeten dus worden gecorrigeerd op patiëntgerelateerde verschillen, maar dat is niet eenvoudig en artsen zijn het ook vaak niet over die correcties eens. Gecorrigeerde cijfers zijn echter van groot belang om de werkelijk geleverde kwaliteit te kunnen beoordelen: voor het management van ziekenhuizen, verbetering van de medische praktijk, de keuze van patiënten en hun verwijzers en voor beleidsmakers.
Politiek volgde Wetenschap, traag
Aan de wetenschappers ligt het niet. Wie kent niet de QUAILY’s en de QUALY’s? De Quality Adjusted Improved Life Years en de Quality Adjusted Life Years? Het antwoord is: velen weten dat niet. De reden is: deze termen worden vooral gebruikt door wetenschappers. Die proberen daarmee uitgaven te relateren aan het gewonnen aantal goede levensjaren na een ingreep. Een academische discussie dus. Het meten van de patiëntensatisfactie over de service in een ziekenhuis was al een hele stap, maar het gaf geen inzicht in de medische kwaliteit. De wetenschappers gingen door. Zij gingen het oordeel van de patiënt over de resultaten van een ingreep uitdrukken in de F-36 score en de afgeleide EQ-5D score. Daarmee werden zoals het fysiek functioneren, de ervaren gezondheid, het sociaal functioneren gemeten en de betekenis daarvan in het dagelijkse leven van de patiënt in termen van mobiliteit, pijn, dagelijkse activiteit. Maar die gegevens werden niet gebruikt om beleidsmaatregelen te onderbouwen.
Nu de zorgkosten zorgelijk toenemen, vragen de politici echter: is dat geld echt nodig, is de sector wel effectief en efficiënt genoeg? Kortom: wegen de medische resultaten op tegen de kosten?
De artsen zijn uiteraard de beste beoordelaars van de medische kwaliteit. Maar zij zijn nogal huiverig om hun prestaties in cijfers uit te drukken. Daar komt nu schot in. De Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten heeft onlangs de toetsbaarheid en transparantie versterkt door alle richtlijnen voor medische specialistische zorg te publiceren op www.kwaliteitskoepel.nl. De Nederlandse Vereniging van Chirurgen heeft tot tevredenheid van de zorgverzekeraars haar kwaliteitsnormen bekend gemaakt. Het bewustzijn dat bewijs van kwaliteit een absolute noodzaak is om op de zorgmarkt te kunnen overleven, neemt toe. Maar het oordeel van de patiënt ontbreekt nog steeds.
Rapportcijfer van de patiënt
Met de invoering van de PROM’s, Patient Reported Outcome Measures, geven de Engelsen ons opnieuw het goede voorbeeld. Sinds 2009 wordt patiënten voor en na vier electieve ingrepen gevraagd hun conditiespecifieke en algemene gezondheidstoestand in een vragenlijst te waarderen. Het betreft enkelzijdige heup- en knievervanging, liesbreuk- en varicesoperaties. Daarbij worden door de medische professie gevalideerde scorelijsten gebruikt. Een voorbeeld. De varicosepatiënt wordt gevraagd: zijn uw problemen door de operatie veel verbeterd, een beetje beter, ongeveer het zelfde, slechter, of veel slechter? Hoeveel pijnstillers heeft u de laatste twee weken gebruikt: geen, tussen 1 en 5, tussen 6 en 10 dagen. Gebuikt u nog steeds steunkousen: nee, soms, vaak, dagelijks. Vragen over de algemene gezondheidstoestand betreffen normale activiteiten (werk, huishouding, vrije tijd).
De uitslagen van de PROM’s worden gepubliceerd op de NHS-website. Er is een enorme organisatie opgetuigd om de gegevens te verzamelen, te corrigeren op comorbiditeit, leeftijd, sekse, etc., en uiteindelijk te anonimiseren. De patiëntenrespons moet minstens 80% zijn. De gegevens worden met de professionals besproken. Het primaire doel is te zorgen voor: betere keuzemogelijkheid voor verwijzers en patiënten, ondersteuning van verzekeringscontracten, benchmark voor aanbieders, informatie voor kwaliteitinstituten, meten van productiviteit en ongelijkheid in de zorg als basis voor beleidsbeslissingen. Uiteindelijk moeten de PROM’s ook leiden tot prestatiebeloning, zoals dat in Engeland al in de eerstelijn gebeurt. Gelukkig is de NHS zo wijs geweest om medici bij het ontwikkelen van de PROM’s te betrekken.
In de periode april 2009 tot januari 2011 was de respons gemiddeld 75%. De ongecorrigeerde resultaten zijn: 95,8% van de patiënten met een heupoperatie meldde verbetering door de nieuwe heup, 91,5% van de kniepatiënten had baat van de nieuwe knie. Van de varicespatiënten rapporteerde 83.4% verbetering van de vaten (de liesbreukpatiënten worden hierbij niet genoemd). De gezondheidstoestand werd gemeten met vijf criteria. 87,3% van de heuppatiënten en 78,1 van de kniepatiënten constateerden verbetering van hun algemene gezondheid, tegenover 52,1 van de varices- en 50,0% van de liesbreukpatiënten. De toename van de actuele gezondheidstoestand volgens de EQ-score was 60,7% bij de heupen, 49,5% bij de knieën, 39,7% bij de varices en 37,9% bij de liesbreuken.
Waarom kan PROM toch mislukken?
De patiënten zijn vrij om de enquêteformulieren in te vullen, maar ziekenhuispersoneel wordt wel gevraagd alles te doen om patiënten tot een hoge respons te bewegen. Bij de pilot onder enthousiaste ziekenhuizen varieerde de respons tussen 30 en 100%. Een dergelijk groot verschil is frustrerend. De Engelsen hebben dit weten te verbeteren door de gegevens te publiceren en door het opleggen van sancties. Onvoldoende participatie wordt beschouwd als een negatieve prestatie-indicator. Correcties op comorbiditeit, sekse en leeftijd worden uitgevoerd door een particuliere organisatie. Een omissie is dat invloeden als aanwezige thuiszorg daarbij niet wordt meegenomen. Is de correctie discutabel, dan ontstaat er al snel achterdocht en tegenstand bij de medische professionals. Als verbetering van de medische behandeling te lang uitblijft, demotiveert dit de respons. Wordt de discussie met de medische professionals over tegenvallende resultaten te direct wordt gevoerd, dan haken de professionals af. Ook de tijd waarop de patiënten naar hun toestand wordt gevraagd is van belang. Is het voldoende om daar bij een heupoperatie na drie weken te informeren of moet dit ook na een half jaar en een jaar gebeuren? Er zijn dus nogal wat voetangels en klemmen in dit systeem, dat bovendien duur is. Toch wil het Ministerie van Gezondheidszorg de PROM’s de komende drie jaar tot een groot aantal ingrepen uitbreiden. Het is een terecht en moedig initiatief, dat mits voorzichtig en nauwkeurig uitgevoerd, het kwaliteitmeetinstrument is waar veel patiënten, verwijzers, wetenschappers, verzekeraars en overheden op wachten.