Morbide Obesitas
IAAS Congres in Kopenhagen
Morbide Obesitas: is comorbiditeit en niet de omvang het probleem?
(Samenvatting voordracht in Kopenhagen)
Jan H. Eshuis, MD, anesthesioloog
Medisch Coördinator AMC Dagcentrum, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam
Amsterdam, Nederland
j.h.eshuis@ amc.nl
De laatste twee decennia hebben we te maken met een duizelingwekkende toename van overgewicht, obesitas en morbide obesitas, niet alleen bij volwassenen maar ook bij kinderen. Met de VS aan de leiding, volgen ook Europese landen en het Oosten deze trend. Deze wereldwijde epidemie van overgewicht en obesitas – globesity – is in veel werelddelen en in een rap tempo een groot probleem voor de volksgezondheid geworden.
In dezelfde periode is het percentage ingrepen in Dagchirurgie in een aantal landen (USA, UK, Nederland, Scandinavische landen, 55-75%) indrukwekkend gestegen en in de meeste andere Europese landen gestaag gegroeid.
In feite is de omvang van het probleem een probleem.
Door deze twee trends is ook het aandeel zwaarlijvige patiënten dat zich presenteert voor Dagchirurgie gegroeid. De meeste Dagchirurgische centra hebben hun opnamecriteria opnieuw gewogen. Zo is obesitas niet langer een contra-indicatie voor Dagbehandeling of een uitsluitingcriterium voor Dagchirurgie. Invasiviteit van de ingreep, fysieke en psychologische toestand van de patiënt en diens sociale omstandigheden bepalen, samen met de aard van de faciliteit en de anesthesietechniek, of een zwaarlijvige patiënt geschikt is voor dagopname en niet uitsluitend de BMI of de ASA-klasse. De inschatting moet dus op individueel niveau geschieden met een grondige risicoanalyse van ‘omvang’ en comorbiditeit. Overgewicht is immers gerelateerd aan een hoger risico op verschillende gezondheidsproblemen.
Hinder bij de ingreep
Mechanische hinder is één van de eerste uitdagingen die de anesthesioloog moet zien te overwinnen. Zo kunnen elementaire procedures als het aanbrengen van een infuus, regionale anesthesie technieken, positionering en bloeddruk meten al problematisch zijn, evenals transport, operatiemeubilair en de logistiek rond de ingreep.
Het tweede en meer serieuze punt van zorg is de toegang tot de luchtwegen en het onderhoud van een goede ventilatie. Hoewel obesitas doorgaans wordt geassocieerd met moeilijke intubatie en laryngoscopie, is de literatuur daarover tegenstrijdig. Mallampati III-IV-, nekomvang> 40 cm, mannelijk geslacht en positionering zijn factoren die bijdragen aan moeilijke toegang tot de luchtweg. Voor de directe laryngoscopie is de ramped position, waarbij het hele bovenlichaam van de patiënt schuin omhoog komt zodat de gehoorgangen het borstbeen op een horizontale lijn liggen, superieur aan de sniffing position. Hoewel de luchtweg zo meestal goed bereikbaar is, blijft een zogenaamde ‘moeilijke luchtwegkar’ toch een vereiste.
Snelle saturatiedaling tijdens de inleiding van de anesthesie is een berucht fenomeen bij morbide obesitas. Preoxygenatie met PEEP (Positive Endexspiratory Pressure) en PEEP tijdens anesthesie met rekruteringsmanoeuvres door periodiek de longen met een fors verhoogde druk even ‘diep te laten zuchten’, worden aanbevolen. Zelfs een Obstructief Apneu Syndroom (OSA) lijkt postoperatief niet meer hypoxische perioden te veroorzaken dan de morbide obesitas zelf.
Als lange –termijn risico geldt de associatie van obesitas met kanker van de dikke darm, de borst (na de menopauze), endometrium, nieren en slokdarm. Sommige studies hebben ook een verband gemeld tussen zwaarlijvigheid en kanker van de galblaas, eierstokken en pancreas.
Comorbiditeit
De andere grote kwestie is de Comorbiditeit. De obesity paradox, of te wel de merkwaardig lagere mortaliteit na een aantal zware chirurgische ingrepen, ICU opnames en coronaire syndromen, lijkt in strijd met de verminderde levensverwachting van de zwaarlijvige. Heel dikke mensen hebben een lagere levensverwachting maar doen het in heel kritische situaties zoals een IC-verblijf soms beter dan magere mensen.
Het Metabool Syndroom (MS), dat vaak bij morbide obesitas voorkomt, is een ernstig probleem voor zowel anesthesie als chirurgie.
MS wordt geassocieerd met centrale obesitas: appelvormige vetverdeling oftewel visceraal vet, met hypertensie, hyperglycemie, insulineresistentie, Diabetes Mellitus. Er is een sterke correlatie tussen juist die centrale obesitas en nadelige cardiovasculaire gevolgen. Vetafzetting in de lever (niet-alcoholische leververvetting) en diabetes type 2 lopen in elkaar over. De Internationale Diabetes Federatie heeft een praktisch compromis gevonden tussen de verschillende definities die er van MS bestaan (zie literatuur).
Perioperatieve bètablokkade blijft een controversiële beslissing, behalve bij patiënten die deze middelen al gebruiken. Dyslipidemie (ongunstige vetsamenstelling van het bloed) lijkt het best te behandelden met statines (na het stoppen met statines zijn de uitkomsten slechter dan bij doorgebruik). Controle van de bloedglucose, liever wat liberaal dan heel strikt, is noodzakelijk. Voor langere procedures bij obese patiënten moeten thromboprophylactische maatregelen worden getroffen. Het Metabool Syndroom heeft belangrijke implicaties bij zowel de preoperatieve beoordeling als de intraoperatieve en postoperatieve fase van een ingreep. Goede en evenwichtige metabole controle, in het besef van de genoemde mechanische en ademhalingsproblemen, maakt het mogelijk om zelfs morbide obese patiënten in de Dagbehandeling te nemen en op veilige wijze te ontslaan naar huis.
Echter, een zeer recente studie van Glance et al. naar mortaliteit en morbiditeit gedurende de eerste 30 dagen postoperatief bij patiënten met en zonder een MS, variërend van normaal tot superobees, liet een sterk verhoogd risico zien na niet-cardiale chirurgie bij dikke patiënten met MS vergeleken met patiënten zonder MS. Dit suggereert sterk dat zowel de comorbiditeit als de omvang problemen blijven vormen. Het antwoord op de vraag of het nou Comorbiditeit of puur de Grootte van het lichaam het belangrijkste is, is dus net zo onmogelijk te beantwoorden als de vraag: Did you stop beating your wife? Geef daar maar eens antwoord op…
Literatuur:
McCarty TM et al, Optimizing Outcomes in Bariatric Surgery, Outpatient Laparoscopic Gastric Bypass, Ann Surg 2005;242: 494–501
Servin F, Ambulatory anesthesia for the obese patient. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19:597-599
Neligan PJ et al, Obstructive Sleep Apnoea is not risk factor for difficult intubation in morbidly obese patients. Anesth Analg 2009;109:1182-6
Raeder J Bariatric procedures as day/short stay surgery: is it possible and reasonable? Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20:508-512
Neilgan PJ, Metabolic syndrome: anesthesia for morbid obesity, Curr Opinion in Anaesth 2010;23:375-83
US Healthstatistics http://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/3/35/BRFSS_obesity_1985-2006.gif
Glance LG et al, Perioperative outcomes among patients with the Modified Metabolic Syndrome who are undergoing Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2010;113:859-72
http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf Definition Metabolic Syndrome Int. Diab. Fed.