KortOm

IAAS-congres in Kopenhagen

Het negende IAAS-congres in Kopenhagen State of the Art and Future Possibilities

Een verslag van Cécile Verhagen en Petra Edelman

Het IAAS-congres, dat van 8 tot 11 mei in Kopenhagen werd gehouden, startte met een welkomstreceptie in het Bella Center in Kopenhagen. Het congres is georganiseerd door Denemarken samen met Zweden, Noorwegen en Finland. Velen van de ruim 850 congresgangers ontmoetten elkaar in een van de grote ontvangsthallen van het congrescentrum. Daarbij waren Petra Edelman en Cecile Verhagen (lid IAAS General Assembly), Jan Eshuis (lid IAAS Executive Committee) en Marja Brakxhoofde (NVDK-bestuur) namens de NVDK aanwezig. Op 9 mei begon het inhoudelijke gedeelte van het congres dat is gewijd aan de ‘State of the Art and Future Possibilities’ van de Ambulante Chirurgie. De Deense minister van Volksgezondheid, Bertel Haarder, gaf de aftrap. Hij wees het bewezen belang van ambulante behandelingen voor de patiënt op het feit dat alle Westerse landen momenteel worstelen met de stijgende kosten van gezondheidszorg, de toenemende vergrijzing en de economische malaise. Zo besteden Denemarken en Nederland in 2008 al ruim 10% van het Bruto Nationaal Product aan volksgezondheid, in de VS was dit 17%.

De voorzitter van de IAAS, Paulo Lemos uit Portugal, opende het congres met de mededeling dat er nu ruim twintig landen lid zijn van de IAAS..

Nicoll Lecture
Tijdens ieder IAAS congres wordt met de Nicoll Lecture eerbetoon bewezen aan de grondlegger van de ambulante chirurgie, de Schotse kinderchirurg James H. Nicoll (1863-1921). Deze keer werd de Lecture gehouden door professor Paul F. White, VS. Hij vertelde dat al sinds 1921 in twintig landen klinisch onderzoek wordt gedaan in de ambulante chirurgie. Zelf heeft White veel onderzoek verricht naar de mogelijkheden voor ingrepen in dagbehandeling en scholing gegeven. Hij meent dat momenteel 70% van de chirurgische ingrepen geschikt is om in dagbehandeling te doen. Maar in de praktijk liggen de percentages nogal uiteen: met Denemarken 74%, Zweden 69%, Nederland 53%, België 43%, Duitsland 43,5%, Hongarije 15,5%, Spanje 33% en Italië 32%. Leeftijd en obesitas zijn geen contra-indicaties meer. In de anesthesiologie zit de ontwikkeling in de toename van lokale anesthesie, het zetten van blocks en het gebruik van propofol, aldus White. Hij pleitte voor een vast team voor de fast track surgery, adequate pijnbestrijding en een protocol voor misselijkheid en braken. Als andere voorwaarden voor moderne dagbehandeling noemde hij een aparte afdeling met eigen personeel, eigen OK’s en anesthesiepersoneel onder leiding van één coördinator. De vooruitgaande technologie maakt het mogelijk dat steeds meer oudere en complexe hoogrisico patiënten ambulante procedures kunnen ondergaan. In de toekomst moet daarom meer worden gefocust op de nazorg voor deze patiëntencategorieën, aldus White.

IAAS basket
Claus Toftgaard, voormalig IAAS-voorzitter en nu congresvoorzitter, gaf de voortgang aan van het internationale IAAS-onderzoek naar de dagbehandelingactiviteiten van de deelnemende landen. De IAAS General Assembly heeft indicatoren geformuleerd die samen de ‘IAAS basket’ vormen. Het betreft indicatoren als het percentage geplande dagbehandelingen, het aantal overheid- en privéklinieken en de vergoedingen voor dagbehandeling. De meeste IAAS leden leveren hiervoor jaarlijks hun nationale gegevens in. Zo is er een toename te zien in dagbehandeling die volgens de normale procedures wordt gedaan, niet in de bijzondere vernieuwingen. De grote landelijke verschillen, ook in West-Europa, suggereren dat nog verdere toename mogelijk is. Hoewel, de verschillen zijn deels toe te schrijven aan verschillen in definities (binnen kantooruren of < 23 uur) en de wijzen van dataverzameling. De basket is dus aan revisie toe.

Klik hier voor meer foto’s

Liesbreuken in Day Surgery
Volgens Inge Glambek, Noorwegen, krijgt 25% van de mannen een hernia. Afhankelijk van de soort hernia wordt bepaald welke ingreep het beste past. De nieuwste ontwikkeling is het gebruik van polyester matjes, waarmee nu veelvuldig wordt gewerkt. In India wordt muggengaas gebruikt: goedkoop en weinig complicaties! De kans op een recidief is het grootst bij rokers en mensen met een slechte conditie. Bij jonge mensen worden laparoscopische/endoscopische operatietechnieken aangeraden. In Noorwegen worden deze echter nog maar mondjesmaat toegepast (3%). Glambek bepleitte ook de Liechtensteintechniek. Nacontrole vindt zij niet nodig: bij vragen of complicaties  kan de patiënt naar het ziekenhuis bellen.

Chirurg J.W.A. Oosterhuis, Nederland, liet zien dat chirurgen en chirurgische afdelingen op basis van goed gedefinieerde parameters een duidelijke evidence-based keuze kunnen maken voor een open of laparoscopische herniaoperatie. Denemarken is gestart met een database en heeft een richtlijn ontwikkeld met een flowchart waarmee die keuze op verantwoorde wijze wordt gemaakt. Oosterhuis acht bij vrouwen een laparoscopische ingreep in 100% van de gevallen geïndiceerd, en voor grootste deel van de mannen. In 2009 werd in Nederland 78% van de operaties open uitgevoerd, in Frankrijk was dit 45%. De reden dat deze operatie niet altijd in dagbehandeling wordt gedaan, is dat er te weinig operaties per specialist worden uitgevoerd. Door onervarenheid dus. Er zijn ziekenhuizen waar 25 specialisten deze operatie doen (Zichtbare Zorg 2009). Oosterhuis pleit voor specialisatie. In geval van een recidief adviseert hij een andere techniek te gebruiken dan bij de eerste operatie. Bij grote hernia’s met meer kans op complicaties geeft hij de voorkeur aan de open procedure en aan totale en lokale anesthesie boven regionale anesthesie.

Anesthesioloog Staffan Smeds, Zweden, belichtte de oorzaken van postoperatieve pijn bij een inguinale hernia. Hij vindt dat patiënten preoperatief op mogelijke pijnklachten moeten worden voorbereid. Pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt, neuropatische pijn, definieert hij als chronisch. Tussen 2004 en 2008 is een pijnregister aangelegd voor  pre- en postoperatieve pijn, de gehanteerde operatietechniek, BMI en leeftijd. Conclusie: een lage BMI geeft meer neuropatische pijn en ouderen hebben doorgaans minder pijn dan jongeren (die zijn vaak actiever). Smeds raadt de laparoscopische techniek aan bij verhoogde kans op chronische pijn.

 

Risicopatiënten
“Als je het niet meet, kun je het niet managen“, was de gevleugelde uitspraak van een inleider. Uit Engeland, Hongarije en Oostenrijk werden risicovolle situaties geschetst. De Brit Ian Jackson acht tromboseprofylaxe bij dagbehandelingpatiënten niet routinematig nodig ( www.thrombosis-charity.org.uk en http://www.nice.org.uk).  Maria Janesco, Hongarije, benadrukte het belang van patiëntveiligheid in de constante afweging tussen tromboseprofylaxe en risico op bloedingen bij cardiologie patiënten. In Oostenrijk, Zwitserland en Duitsland worden met apparatuur naast het bed perioperatieve bloeding- en coagulatieproblemen gesignaleerd (www.perioperativebleeding.org). Janesco schrijft op indicatie antitrombosekousen voor (TED). Zij vindt dat de voordelen van Aspirine opwegen tegen het geringe bloedverlies van gemiddeld 200-400 ml, mits voortdurende monitoring van de INR. Conclusie: niet stoppen met bloedverdunners, het lichaam herstelt de verlengde bloedingstijd van zelf wel. Een beroerte of trombus is echter onomwendbaar.

Jan Jakobsson uit Zweden stelde de vraag of begeleiding naar huis en bewaking in de eerste 24 uur postoperatief wel nodig is. De volgende punten zijn voor het antwoord van belang:

• Risico op postoperatieve bloeding
• Tijdsduur van de operatie
• Postoperatieve pijn
• Soort anesthesie
• Leeftijd
• ASA classificatie
• Thuissituatie

De kans op morbiditeit is bij veel ingrepen laag. Dat blijkt ook weer uit Deens onderzoek waarbij 96% van de patiënten een ASA 1 of 2-classificatie had. Myocardinfarct is de grootste complicatie. Als een patiënt goed is ingelicht en weet wat hij na de operatie kan verwachten en wat wel of niet te doen, is alleen wonen geen contra-indicatie. De patiënt mag echter niet zelf naar huis rijden. In Finland wordt 5,9% van de patiënten ongepland opgenomen in Nederland is dat 3,6%. Het motto is: “Get out of bed and get out of hospital”.

In Engeland wordt op basis van de toestandscriteria 1) lichamelijk, 2) sociaal en 3) psychisch bepaald of iemand in aanmerking komt voor een ingreep in dagbehandeling. Douglas McWhinnie: “BMI < 30, leeftijd en operatieduur zijn met de huidige operatie- en anesthesietechnieken minder belangrijke criteria. Het oordeel van de operateur en de anesthesioloog over de geschiktheid voor dagbehandeling, motivatie, vertrouwen en begrip van de ingreep bij de patiënt, vindt McWhinnie de belangrijkste voorwaarden. “Patiëntveiligheid en psychologische factoren zijn belangrijker dan wij ons realiseren.”

De Brit Ian Jackson belichtte het risico van obesitas. In Amerika heeft 68% van de bevolking overgewicht, in Engeland 61%. Dit percentage stijgt nog steeds en daarmee de kosten van de gezondheidszorg. Er vinden steeds meer laporoscopisch bariatrische ingrepen plaats: van 28% in 2000 tot 74,5% in 2007. Een hoge BMI (40) is geen contra-indicatie meer voor dagbehandeling, maar het vereist wel steviger bedden en trolleys. “Voorzie ziekenhuizen en OK’s van verschuifbare haken aan rails in het plafond waarmee patiënten gemakkelijk kunnen worden overgetild.” Lapariscopische cholecystectomie in dagbehandeling wordt in Engeland gestimuleerd door een betere honorering (1.694 tegenover 1369 Engelse ponden bij opname).

Technologieën voor efficiëntere OK’s
Päivi Valta uit Finland besprak de opkomst van preoperatieve elektronische evaluatie. De noodzaak daartoe is het grote aantal afgezegde operaties, onnodig preoperatief bezoek en gemis aan goede preoperatieve informatie aan de patiënt. Zijn ziekenhuis heeft vanaf 2006 met een IT-partner een preoperatieve elektronische evaluatiesysteem opgezet. Nu kan 95% van de patiënten zonder preoperatief poliklinisch bezoek worden gescreend, uitgezonderd patiënten met antistolling. Patiënten vullen thuis digitaal de preoperatieve screeningslijst in. Indien dit niet mogelijk is kan dit schriftelijk gebeuren waarna in het ziekenhuis de lijst als PDF in het dossier wordt overgebracht. 20-30% moet de formulieren opnieuw invullen,10% heeft begeleiding nodig of vult het vragenformulier niet in.
Alle benodigde brieven en uitslagen worden digitaal toegevoegd en door de anesthesioloog beoordeeld. In 2008 werd 60% digitaal gescreend, in 2010 67%. Men verwacht dit jaar 85 tot 95% van de patiënten op deze wijze te screenen.

Marie Louise Ulsoe, Denemarken, besprak digitale organisatie in de OK bij dagbehandeling. Voor € 500.000 is een digitaal systeem ontwikkeld met kleinere en grote schermen en camera’s in het operatiecomplex waarmee de activiteiten rondom de patiënt in beeld worden gebracht. Doel is een beter overzicht van de status (zowel fysiek als ook voor de logistiek), betere communicatie via webcam en chat en betere coördinatie van het logistieke pad van de patiënt. Door digitalisering van de werkomgeving wordt de exploitatie van de operatiekamers efficiënter en productiever. Resultaat: 30% minder afzeggingen, 1 tot 3 meer geplande patiënten door betere benutting (15%) en betere communicatie. Zowel de tevredenheid van patiënten als die van de medewerkers is toegenomen (www.cetrea.dk).

Kristina Mattila, Finland, besprak het Finse benchmarksysteem voor de beoordeling van prestaties. In 22 Finse ziekenhuizen worden de percentages gemeten van operaties in dagbehandeling en kliniek, de benutting van OK en recovery en de doorlooptijden van het totale operatietraject, met als doel: kostenreductie, efficiëntere planning en kennisoverdracht. Een continue follow up is nodig om het effect van interventies op diverse onderwerpen te analyseren en verder te verbeteren.

 

 

 

Private versus Publieke gezondheidszorg
In een plenaire sessie werden de voor- en nadelen van de vergoedingsmodellen van drie verschillende gezondheidszorgsystemen besproken: het Noorse, Duitse en Amerikaanse systeem. De zorgen bij deze systemen zijn gelijk: de mensen worden ouder, wat resulteert in meer chronisch zieken, zodat de gezondheidszorg steeds duurder wordt en de premies hoger, met het risico van onbetaalbaarheid voor een grotere groep mensen. Er is berekend dat de premie in 2045 kan zijn opgelopen tot € 500 per maand. De vraag is nu: wat kan uit het verzekerde gezondheidspakket worden geschrapt met een gelijkblijvend vergoedingen- en kwaliteitniveau? Interessante dilemma’s. De Duitse en Noorse spreker zagen het voor hun land somber in, maar de Amerikaanse spreekster was positief. Alleen voor mensen met geld?

De WHO en IAAS hebben hiervoor tien aanbevelingen opgesteld (www.iaas-med.org).

De Deen Kjeld Moller Petersen presenteerde enkele verschillen. In Nederland is in 2008 12,3% van de chirurgische ingrepen in privéklinieken en ZBC’s geopereerd, in Zwitserland maar liefst 39,9%. In Denemarken is de dagbehandeling 10 uur per dag geopend, 240 dagen per jaar. Het aantal ingrepen in dagbehandeling verschilt per ziekenhuis, regio en land. Daarom wordt voor standaardiseren gepleit.

Beverly Philip meldde dat in de VS voor een ingreep de zelfde prijs wordt betaald, onafhankelijk of het in dagbehandeling of klinisch geschiedt. Dit motiveert tot dagbehandeling en reduceert de kosten.

Jorg Ruggeberg stelde dat de kosten voor gezondheidszorg in Duitsland niet alleen toenemen door de vergrijzing, maar ook economische oorzaken heeft. 90% van de bevolking maakt gebruik van de openbare gezondheidszorg, 10% van de particuliere zorg. Dagbehandeling stagneert in Duitsland door het betalingssysteem. Voor dagbehandeling wordt slechts 70% van de werkelijke prijs betaald, terwijl mensen zich niet extra kunnen verzekeren voor private zorg.

Patiënteninformatie via internet bij ambulante orthopedische verpleging
Katja Heikkinen uit Finland presenteerde de voordelen van  informatievoorziening  en voorlichting  via internet  versus face to face. Conclusie: internet scoort beter, men kan de info indien gewenst in etappes bekijken en op elk gewenst moment herhalen en de informatie komt beter over (katheik@utu.fi).

Kwaliteit van zorg en accreditatie
Deze sessie over kwaliteit werd verzorgd door medisch specialisten uit Engeland, de VS en Denemarken.

De Brit Ian Jackson refereerde aan de IAAS-uitkomstindicatoren die te vinden zijn op de IAAS website www.iaas-med.org:

1. Afzeggen OK voor de geplande opname
2. Afzeggen OK na opname ziekenhuis
3. Ongeplande heroperatie op dezelfde dag
4. Ongeplande overnachting na ingreep in dagbehandeling
5. Ongeplande heropname in het ziekenhuis na een dagbehandeling < 24 uur en > 24 uur
6. Ongeplande heroperatie in het ziekenhuis na een dagbehandeling < 24 uur en >24 uur – < 28 uur

Jackson beschouwt deze indicatoren als een beginpunt. Daarnaast noemde hij de PROM’s, de ‘Patient Reported Outcome Measures’ waarvan de resultaten voor iedereen toegangelijk op een website worden gepubliceerd. Dit zijn vragenlijsten en meetinstrumenten die de ervaren gezondheid, de kwaliteit van leven en het functioneren meten vanuit het perspectief van de patiënt. Engeland heeft pre- en postoperatieve PROM’s ontwikkeld voor herniaoperaties, varices, THP en TKP. Tot nu toe gelden die alleen voor de chirurg maar er zijn plannen deze voor alle zorgprofessionals op te stellen. Vanuit de zaal werd gevraagd of ook wordt gevraagd naar hoe het de patiënt thuis vergaat en hoeveel zorg daar nodig is. Daar is echter nog weinig over bekend.

Ook is onbekend of accreditatie tot meer kwaliteit leidt. In de VS is Kwaliteit van zorg een belangrijk onderwerp en wordt de voorbereiding en het bereiken van accreditatie als een geaccepteerde werkwijze gezien om dit doel te bereiken. “De VS kent drie grote instanties voor chirurgische accreditatie. “Als je geaccrediteerd bent ben je in Amerika verzekerd van een goede betaling voor je medische zorg”, aldus Beverley Philip. “Het ziekenhuis moet aan bepaalde normen voldoen. Helaas blijkt dat er nog weinig met de uitkomsten wordt gedaan, het is vooral een procesbeschrijving. Interessanter zou het zijn om de zorgprocessen te bekijken en te verbeteren.

Henrik Kehlet is in 1998 in Denemarken een databank gestart voor liesbreuk patiënten. Tien jaar lang zijn de rond 10.000 patiënten gevolgd die jaarlijks in Denemarken herniaoperaties ondergaan. Medisch specialisten waren bereid om data aan te leveren (vragenlijst invullen) omdat ze gerichte feedback ontvingen. De focus lag daarbij niet op het proces maar op de klinische prestaties. Door de uitkomsten structureel met de betrokken chirurgen te bediscussiëren zijn de resultaten verbeterd. Het aantal heroperaties is verminderd, de keuze van anesthesietechniek nauwkeuriger en de gevallen met chronische pijn verminderd. Het bleek dat er na endoscopie bij dubbelzijdige liesbreuk meer heroperaties nodig waren. De open procedure heeft in deze gevallen nu de voorkeur. Bij een enkelzijdige liesbreuk is er met een laparoscopische/endoscopische techniek juist minder kans op een heroperatie. In Denemarken wordt momenteel iets meer laparoscopisch dan open geopereerd (50-50%), 78% wordt in dagbehandeling gedaan. Liesbreuk bij vrouwen gaat bij voorkeur met een laparoscopische operatie. De meeste mensen zijn na zes dagen weer aan het werk. Hoe sneller de patiënt weer zijn activiteiten kan hervatten en hoe minder pijnklachten er zijn, hoe beter het herstel verloopt. Kehlet is echter teleurgesteld in de mogelijkheid het gedrag van chirurgen te veranderen op basis van de resultaten uit de database. “Het duurt helaas gemiddeld tien jaar voordat uitkomsten en aanbevelingen uit onderzoek zijn geïmplementeerd!”

Spoedopnames in het OK programma
De Belg Kenneth Coenye hield een voordracht over een pilot in 21 Belgische ziekenhuizen met slots, periodiek tijdruimte creëren, in het OK-programma voor spoedopnames voor orthopedische ingrepen, appendices en traumata. De uitkomsten waren positief voor patiënt en organisatie. Patiënten hoefden minder lang nuchter te blijven, hadden minder pijnklachten, waren tevreden en konden snel weer naar huis. De voordelen voor de organisatie waren bijvoorbeeld minder spoedoperaties na de reguliere sessies, minder postoperatieve complicaties en minder totale kosten. Zorgpaden voor deze groepen patiënten moet nog worden ontwikkeld.

Schildklieroperaties in dagbehandeling
Josep Marti, Spanje, hield een inleiding over de ervaring met schildklieroperaties in dagbehandeling. Een deel van de patiënten die voorheen minimaal één nacht in het ziekenhuis zou doorbrengen, werden in een pilot in dagbehandeling behandeld. De inclusiecriteria waren patiënten met ASA 1 en 2 die niet eerder aan de schildklier waren geopereerd, niet-functionele knobbeltjes hadden kleiner dan 5 cm en toestemming gaven. Ongeveer 30% van de patiënten kwam hiervoor in aanmerking en het resultaat was een succesvolle en veilige procedure: de VAS was de eerste 24 uur slechts 1-2.

Sociale aspecten van dagbehandeling
Anne Mottram, Engeland, presenteerde een onderzoek naar de sociale aspecten van dagbehandeling. KNO, chirurgische en orthopedische patiënten en mantelzorgers werden voor, 48 uur na en één maand na de dagopname geïnterviewd. Resultaat: patiënten hadden door de snelheid en efficiëntie van dagbehandeling minder last van verstoring van hun dagelijks leven. Zij hebben de operatie bovendien als minder riskant ervaren. Nadeel was dat patiënten – evenals hun mantelzorgers en werkgevers – de ernst van de aard en de gevolgen van de operatie soms te licht bleken in te schatten. Hierdoor werd niet altijd genoeg tijd genomen voor herstel en was er minder ondersteuning. Dit was opnieuw een pleidooi voor adequate ondersteuning en goede voorlichting en informatie.

Hygiëne in de operatiekamer
Hans Jorn Kolmos, Denemarken, over hygiëne in de operatiekamer: “De meeste wondinfecties ontstaan in de operatiekamer.” Goede chirurgische techniek is een belangrijke factor om het risico voor infectie te minimaliseren. Haar in het operatiegebied moet op de OK worden geknipt of met ontharingscrème worden verwijderd. De huid moet preoperatief met ontsmettingsmiddel op basis van alcohol worden ontsmet. Patiënten met een verhoogd infectierisico moeten 30 tot 60 minuten voor de operatie gerichte antibiotica profylaxe toegediend krijgen. De kwaliteit van de luchtbehandeling is afhankelijk van de ventilatie, het aantal aanwezige personen in de ruimte en het aantal deuropeningen tijdens de operatie. Het aantal luchtwisselingen van de OK naar minder schone ruimten mag maximaal 10 per uur zijn, aldus Kolmos.

Patiëntveiligheid en checklist

 

 

 

 

 

 

 

 

Louise Rabol uit Denemarken heeft onderzoek gedaan naar het nut van een checklist om de patiëntveiligheid te verbeteren. Check in, time out en check out lijsten worden nu ook in de Deense operatiekamers gebruikt. De communicatie is hierdoor gestructureerder, de identificatie en de overdracht van de chirurgische patiënten beter en het heeft gestimuleerd tot hechter teamwork.

Reisafstand van de dagbehandelingpatiënt
In Noorwegen zijn de afstanden tot het ziekenhuis vaak lang en de weersomstandigheden extreem. Olav Sivertsen vertelde dat patiënten soms uren moeten reizen in de strenge winters over verlaten wegen. De reistijd voor bij voorbeeld een tonsillectomie is daarom op maximaal twee uur gesteld. Er zijn patiëntenhotels ingericht om patiënten in staat te stellen de dag voor de operatie al aanwezig te zijn in de buurt van het ziekenhuis.

Mobiele OKC
Op het voorterrein van het congrescentrum was een mobiele unit met een compleet ingerichte OKC voor dagbehandeling te bezichtigen. Het initiatief komt uit Engeland. In Nederland heeft de VU in Amsterdam na een brand in de operatiekamers gebruik gemaakt van een dergelijke tijdelijke noodoplossing (www.vanguardhs.com).

Ter afsluiting

 

 

 

 

 

 

 

 

Bij de afsluiting van het congres benadrukte congresvoorzitter Paulo Lemos nogmaals het belang van het gebruik van klinische indicatoren.”Klinische indicatoren kunnen de uitkomsten van de ambulante chirurgie inzichtelijk maken. Een van de belangrijkste doelen van de IAAS is deze indicatoren verder onder de aandacht te brengen.”

(zie voor meer informatie ook:www.iaascongress2011.org)