KortOm

Digitale nieuwsbrief van de NVDK. Juli 2010

Nieuwe technieken in de uro-gynaecologie

Dr Jan-Paul Roovers, gynacoloog AMC, medisch directeur AlantVrouw Amsterdam
Nieuwe technieken in de uro-gynaecologie
Alant Vrouw is een Zelfstandig Behandel Centrum in Amsterdam is een centrum dat gespecialiseerde zorg biedt voor problematiek betreffende de bekkenboden en menopauzale klachten. Gynaecoloog dr Jan-Paul Roovers, Directeur van AlantVrouw, gaf tijdens het congres Pushing the Boundaries of Day Surgery, in april j.l. in het VUmc, de ervaringen weer met een relatief recente grensdoorbreking in dagchirurgie. “Bekkenbodemchirurgie in dagbehandeling biedt meer controle op de werkwijze en de patiënten zijn meer op hun gemak in een geruststellende omgeving. Het vereist echter wel dat alle betrokken partijen gemotiveerd zijn om hoogkwalitatieve zorg te leveren”, aldus Roovers

Ans Ankoné
De uro-gynaecologie is gericht op pathologie van de bekkenbodem als prolaps, mixie- en defecatieproblemen, seksuele klachten, fistels en congenitale afwijkingen. Tegenwoordig is er meer aandacht voor deze klachten dan vroeger, aldus Jan-Paul Roovers. Dat komt door een andere kijk op ouderdom, meer focus op kwaliteit van leven en minder taboes. Maar ook de toegenomen mogelijkheden onder meer door de minimaal invasieve chirurgie en de erkenning van subspecialisatie in de gynaecologie. De getallen over de noodzaak spreken voor zich. De helft van de vrouwen van boven de veertig jaar heeft last van urine-incontinentie, 40% heeft een prolaps, 30% van de vrouwen die eerder aan een prolaps zijn geopereerd, moeten opnieuw worden behandeld. In de Verenigde Staten betreft één op de negen operaties een POP (pelvic organ prolaps), Nederland telde in 1999 zesduizend ingrepen, in 2008 al veertienduizend.

Generaties technologie
De operatietechnieken zijn in de loop van tijd geperfectioneerd met als doel herstel van de normale functies en de anatomie en reductie van risico’s en morbiditeit. Sinds de methode Kelly uit 1913 is ongeveer om de tien jaar een betere techniek uitgewerkt. De abdominale operaties van vroeger zijn vervangen door vaginale chirurgie. Hysterectomie bij stressincontinentie hoort tot het verleden. Laparotomie is vervangen door laparoscopie. De gouden standaard TVT (Tension free Vaginal Tape) is verbeterd door de TOT (Tension free Obturatorius Tape) en in 2006 door het MiniArc slingsysteem, een ingreep die goed in dagchirurgie is te doen. Er is slechts een vaginale incisie voor nodig zodat de risico’s van de TVT en de TOT: penetratie van blaas, zenuwen of spieren, worden vermeden. Roovers benadrukt: “Onderzoek toont aan dat een belangrijk vereiste voor een succesvolle operatie van genitale prolaps en stressincontinentie in dagbehandeling is dat de chirurg voldoende ervaring heeft met de technieken. Het is onverstandig dat alle ziekenhuizen deze behandeling aanbieden, waardoor de gynaecologen maar af en toe die technieken toepassen.”

 

Voordelen dagbehandeling
Dagbehandeling heeft een aantal belangrijke voordelen. De chirurg heeft er meer controle over, patiënten voelen zich comfortabeler in een minder imponerende omgeving, de techniek kan in dagbehandeling worden geclusterd en de logistiek is er op gericht veel patiënten achter elkaar te opereren. Een kortere toelatingsprocedure vereist wel extra waakzaamheid, goede informatie, en de juiste selectie van patiënten (die geen premedicatie nodig hebben).

De vraag is dus: in welke gevallen is dagbehandeling een goede optie en wanneer niet? Wij vonden: geen dagbehandeling bij te veel pijn en misselijkheid, onverwachte complicaties en een onveilig gevoel bij de patiënt. De haalbaarheid van deze ingrepen in dagchirurgie hebben we in een prospectieve studie onderzocht.[i]

Prospectief Onderzoek Dagbehandeling
Het prospectieve onderzoek over de werkwijze in de AlantVrouw is verricht door gynaecoloog Dr Huub van der Vaart[ii].Tussen januari 2003 en juni 2005 waren 216 vrouwen geïndiceerd voor dagbehandeling vanwege stress incontinentie en/of een genitale prolaps (hysterectomie is geëxcludeerd). Daarvan kozen 15 vrouwen voor behandeling met opname.

Er is gewerkt volgens het AlantVrouw protocol:
•
Geschreven informatie op grond van de NVOG-standaard aangevuld met lokale informatie, verwachtingen betreffende pijn, complicaties en peri-operatief medicijngebruik
•
ASA 1 of 2
•
24 uur toegang tot een ziekenhuis indien nodig
•
Operatiedag gepland, geen wachtlijst
•
Chirurg gepland
•
In geval van uitgebreidere chirurgie als een sacrospinaal ligament fixatie is één nacht ziekenhuisopname gewenst.
Wat werd gemeten en waarmee:
•
De chirurgische procedure
•
Complicaties/opname
•
Visuele analoge pijnscore
•
Nodige pijnstilling in aantal hoeveelheden
•
Tevredenheid over informatie, voorbereiding, zorg door chirurg en staf
•
Recommandatie aan andere vrouwen
•
UDI/IIQ (Urogenitale Distress Inventory en Incontinence Impact Questionnaire)

Tevredenheidfactoren
Bij 132 van de 201 geopereerde vrouwen betrof het een TVT of TOT-techniek (zie hieronder de verschillende toegepaste operaties).

Bij het onderzoek waren de factoren die de ingreep in dagbehandeling negatief beïnvloedden een pijnscore van 5 of hoger (gemiddeld 3,3), complicaties (gemiddeld 3,4 %), ontevredenheid over de staf (gemiddeld 13,8%) en ontevredenheid met de voorlichting (3,9).

Van de 201 vrouwen waren er 192 volstrekt tevreden, 8 minder tevreden en 1 volstrekt ontevreden over de ingreep in dagbehandeling. Meer in detail: over de informatie waren 183 vrouwen tevreden, over de pre-operatieve zorg 165, over de chirurg 203 en over de staf 192. 48 vrouwen gaven een pijnscore van 5 of hoger aan tijdens de eerste dag na operatie. Bij 167 ingrepen deden zich geen complicaties voor: 21 vrouwen moesten zichzelf katheteriseren vanwege achterblijvende urine, bij 7 werd de blaas geperforeerd, bij 14 vrouwen deed zich een lage urineweginfectie voor, bij 1 een wondinfectie en bij 1 bloedverlies. Bij 5 vrouwen was tussen 24 en 72 uur postoperatief heropname nodig. Maar 186 vrouwen zeiden 3 dagen na de ingreep dat dagbehandeling aan andere vrouwen zouden aanraden.

Patiënten zijn uiterst tevreden indien de techniek goed is uitgevoerd. De verwachtingen van veel patiënten zijn echter te hoog, omdat de ingreep nog te vaak door onervaren chirurgen wordt toegepast. Tevredenheid over de chirurgische staf bleek doorslaggevend voor een positieve beoordeling.

Als de dokter positief is, is de patiënt het ook. Dat betekent dat alle betrokken partijen gemotiveerd moeten zijn voor dagbehandeling, inclusief de huisarts. Dagchirurgie is nu standaard bij AlantVrouw.

[i] Int Urogynacol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 May:18(5):531-6
[ii] Nu werkzaam in het UMCU en Medisch Directeur AlantVrouw in Zeist

 

 

'Kortom' is een uitgave van de NVDK:
Nederlandse vereniging voor dagbehandeling en kort verblijf Colofon | Contact