De rol van de anesthesioloog in de hedendaagse Dagchirurgie
Op 23 april 2010 is het Symposium Pushing the Boundaries in Day Surgery georganiseerd ter gelegenheid van de feestelijke inwijding van het prachtige nieuwe Dagcentrum in het VUmc. Versneld door de OK-brand enige jaren geleden is daar nu een Dagcentrum ontstaan met 6 OK’s en een ruime afdeling met verkoevering en verpleegbedden. Totdat de rest van de OK’s ook is verbouwd wordt het complex gemengd gebruikt voor zowel ambulante als klinische chirurgie. Het geheel is architectonisch en technisch fraai ingericht. Op voornoemd internationaal symposium was mij gevraagd over de Rol van de Anesthesioloog in de moderne Dagchirurgie te spreken. Vooral omdat het succes van een Dagcentrum (DC) niet alleen afhangt van up-to-date aankleding en inrichting maar vooral ook van een goede logistieke en personele organisatie is het bij uitstek de anesthesioloog die belangrijk kan bijdragen aan dat succes.
Figuur. 1 RIVM 2009: per 10.000 ontwikkeling Dagopnamen, klinische opname en eerste Polibezoeken en Verpleegdagen.
Daarom is naast een vakinhoudelijke rol toenemend sprake van een organisatorische rol van de anesthesioloog. Dagchirurgie is bij uitstek gekenmerkt door ketenlogistiek, waarbij in elke schakel van die keten de anesthesioloog een prominente rol heeft ( fig. 2). Overal waar AN staat, is sprake van bemoeienis door de anesthesioloog.
Figuur. 2: Bij elke stap vanaf de verwijzing door een huisarts (GP) naar een snijdend specialist speelt de anesthesioloog (AN) een rol
De preoperatieve preassessment vormt de klinische basis en het raamwerk voor de ambulante patiëntenzorg. Factoren als de ingreep, de fysieke staat van de patiënt, de sociale kant en de hoedanigheid van de faciliteit (ziekenhuis, vrijstaand of office-based) moeten allen in balans zijn voor de patiëntenselectie voor Dagbehandeling. Bij goede afweging wordt het aantal afgezegde operaties en ongeplande opnames tot praktisch nul gereduceerd. De anesthesioloog heeft niet alleen de taak op grond van de ASA-klasse te bepalen of iets in Dagbehandeling kan worden gedaan, maar ook een zorgvuldige weging te doen van alle andere relevante factoren in fig. 2.
Traditioneel werden alleen ASA 1 en 2 geschikt bevonden voor Dagchirurgie, maar de grenzen zijn al lang geleden opgeschoven tot stabiele ASA 3 en zelfs 4; waarbij de beoordeling wel wordt gerelateerd aan de impact van de ingreep en de beschikbare faciliteit. De ASA-klassificering heeft overigens een wankele basis: 100 anesthesiologen scoorden bij 10 theoretisch patiënten in geen enkel geval de ASA-klasse eenduidig. Bij 8 van de 10 patiënten kwamen variaties voor over minstens 3 of 4 ASA-klasses. Slechts in één geval was de variatie beperkt tot twee ASA-klasses.
Figuur. 3: Integratieve patiëntenselectie
Traditionele beperkingen als duur van de ingreep, ASA-klasse, BMI (Body Mass Index) en bovenste leeftijdgrens zijn allemaal opgeschoven. Zo is een BMI boven de 40 geen uitzondering meer in de Dagchirurgie, evenmin draaien we onze hand om voor een ingreep van 4 uur.
Het komt er op neer dat bij de selectie van patiënten constant de vraag geldt: wat is de kans dat een patiënt in een verantwoorde conditie naar huis kan gaan, afgezien van de impact van de ingreep?
Omdat de anesthesioloog in elke schakel van de keten een centrale rol heeft, op de OK altijd al een regelende functie had en bovendien meestal alle snijdende collega’s en het OK-personeel kent, heeft de anesthesioloog vaak een rol in de leiding en het management van een Dagcentrum. Optimalisering van het proces door juiste medicamentenkeuze ter vermijding van postoperatieve pijn en misselijkheid, en toepassing van de juiste technieken (als perifere zenuwblokkades ) kan tot een hoge efficiëntie met zeer korte wisseltijd en hoge productiviteit leiden. Hier speelt de vakinhoudelijke kennis van de anesthesioloog een uiterst belangrijke rol, waar in het kader van dit stukje nu niet verder op wordt ingegaan. Tevens is het belangrijk het personeel op de OK en in het Dagcentrum goed onderwijs te geven. Goede ontslagcriteria (bv die van Aldrete-White) maken het de verpleegkundigen gemakkelijk om zelfstandig patiënten te ontslaan van de verkoever naar de afdeling DC, en van daar uit naar huis via het PADSS (Post Anesthesia Discharge Scoring System) van F. Chung.
Samengevat: de goed toegepaste vakinhoudelijke kennis, de vanouds centrale rol in de OK-logistiek, de betrokkenheid in zowel de voorfase als bij het ontslag en de ervaring met alle soorten specialismen, zijn de factoren die maken dat het klinisch-medisch leiderschap over een Dagcentrum het best bij een anesthesioloog past.
Een volgende keer meer over de specifieke anesthesiologische technieken en medicatie voor succesvolle Dagchirurgie.