Registratie pijnscore leidt tot aanpassing pijnprotocol
Caroline Jonkman, pijnverpleegkundige, Jonkman Pijnzorg Baarn
Bij zeer jonge kinderen is de mate waarin zij pijn voelen moeilijk in gradaties te meten. Dat geeft de definitie van pijn al aan: pijn is wat het kind voelt en verbaal en/of nonverbaal uit of wat de ouder en/of kinderverpleegkundige vanuit hun specifieke deskundigheid als pijnsignalen veronderstellen. Pijn is dus uitermate subjectief, maar wel objectief te meten.
De ervaring die Caroline Jonkman in het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht met pijnmeting heeft opgedaan, gebruikt zij sinds 2009 in haar eigen pijnpraktijk in Baarn.
“De manier waarop een kind pijn voelt en uit is subjectief. Dat hangt af van de persoonlijkheid van het kind, zijn pijnhistorie en is zelfs afhankelijk van de cultuur en de omgeving waarin het kind leeft. Het is nuttig dit te weten om tot een goede preventie van perioperatieve pijn of pijn bij een behandeling te komen. Zo werkt de troost van de ouder preventief, evenals ontspanningstrucjes, een liedje zingen, complimentjes geven en het is ook goed het kind te laten beslissen wat het zelf kan doen.
De mate waarin het kind pijn voelt is meetbaar. Er zijn meetinstrumenten ontwikkeld voor kinderen in de leeftijd tussen 4 en 7 jaar en voor 7 jaar en ouder, maar ook voor zeer jonge kinderen. Voor de groep tussen 4 en 7 jaar is de bekende gezichtjesschaal geschikt: zes stadia van zonnige tot zeer verdrietig gezichtjes die van geen pijn tot zeer veel pijn uitdrukken en die door de verpleegkundige wordt omgerekend in een schaal van 0 tot 10. De VAS, de Visueel Analoge Schaal (of wel de NRS, de NumeRieke Schaal), een lineaire schaal van 0 tot 10 is, met enige uitleg, geschikt voor kinderen van 7 jaar en ouder. Als het kind hierbij 4-5-6 aanwijst betekent dit matige pijn en hogere getallen geven uiteraard ernstiger pijn aan. In beide gevallen moet actie worden ondernomen. De FLACC schaal wordt gebruikt voor kinderen van 23 weken tot 4 jaar die zich nog niet in getal en maat kunnen uitdrukken anders dan met hun Face-Legs, Activity, Cry and Console ability: FLACC. Aangevuld met de klinische blik van de professional geeft de FLACC met een score van 0 tot 10 een betrouwbare pijnmeting. De schaal is eenvoudig te gebruiken, ook op de Spoed Eisende Hulp, de recovery en de dagbehandeling. Bovendien is het geschikt voor meervoudig gehandicapten. En zelfs bij heel jonger baby’s, zo bleek Jonkman bij een toets in het Diakonessenhuis in Utrecht.
Voordelen van objectie pijnmeting
“Pijnmeting geeft een objectieve indruk van de gevoelde pijn, dus overdraagbaar aan andere zorgverleners en het is een belangrijk klinisch signaal is (the fifth vital signal) voor de noodzaak van actie. De medicatie kan op grond van de pijnmeting worden bijgesteld zodat onnodig gebruik wordt voorkomen. Pijnmeting maakt bovendien evaluatie van pijnprotocollen mogelijk en kan als postoperatieve prestatie-indicator dienen, met name bij kinderen vanaf 7 jaar. Goede pijnbestrijding is daarom zo belangrijk omdat kinderen dan eerder hun normale eet- en beweegpatroon vervolgen, het bevordert de wondgenezing en sneller herstel, en het voorkomt dat acute pijn door een kinderziekte, operatie of na een trauma overgaat in chronische pijn.
Aanpassing protocol
Verschil in pijnbestrijding blijft vaak onopgemerkt. Zo bleken de pijnscores op twee kinderafdelingen in het WKZ te variëren tussen 22 en 100%. Daarna is het protocol gericht aangepast.
Het zelfde was het geval op de kinderafdelingen van het Diakonessenhuis. Het aantal kinderen met een hoge pijnscore varieerde aanzienlijk (b.v. van 18 op 37 tot 12 op 55 kinderen) en was ook gemiddeld te hoog. Op de afdeling Zeist van het Diakonessenhuis werd het zelfde beeld geconstateerd. Bespreking van de soorten van pijnbehandeling – met medicatie, zenuwblokkades, epidurale stimulatie, transcutane elektrische neuro (zenuw) stimulatie, perioperatieve pijnbestrijding en pijnstiiling door attitudeaanpassing is samen met de kinderartsen en de anesthesiologen besproken en heeft geresulteerd in aanpassing van het pijnprotocol voor kinderen. Hierin is de toediening geregeld van paracetamol en diclofenac, de oplaaddosis, perfalgan, tramadon en de morfinedrank cq. infuus. Ook is de niet-medicamenteuze pijnbestrijding doorgelicht op het resultaat in specifieke situaties: masseren, warmtetoediening op de pijnlijke plek, buikademhaling met een hand op de buik, iets kouds opleggen bij jeuk, hypnotische technieken, spierontspannende oefeningen, etc. Voor de oudere kinderen is een protocol ontwikkeld met voorlichting om de relevantie van pijn te leren onderkennen, pijnstilling, pijncontrole door goede beweging, etc. om te voorkomen dat de pijn chronisch wordt.
“De implementatie hiervan is teamwork”, benadrukt Jonkman.