Perioperatieve richtlijnen zijn minimumeisen waar je niet doorheen moet zakken
Dr André P. Wolff, anesthesioloog, UMC St Radboud
Hoe spectaculair het nieuws over de resultaten van perioperatieve checklists in het AMC ook is, het is de vraag of de TOP-richtlijnen voor het perioperatieve proces niet even goed werken, mits ze nauwkeurige worden nageleefd. André Wolff, anesthesioloog, Chef de Clinique en Medisch Manager OK in het UMC Radboud legt uit wat de richtlijnen inhouden
“Er worden in Nederland jaarlijks rond 1,3 miljoen chirurgische ingrepen gedaan, meer dan de helft in dagbehandeling. Internationale literatuur laat zien dat bij bijna 50% van de ingrepen minstens één ding fout gaat, bij 18% zijn het ernstige problemen, en dat 33% van de perioperatieve mortaliteit kan – en dus moet – worden voorkomen. Nederland steekt hierbij ongunstig af. In het perioperatieve traject doen zich hier bij 65% van de chirurgische ingrepen complicaties voor, 11% daarvan leidt tot ernstige schade of de dood, 41% daarvan is vermijdbaar. De 20% aan complexe ingrepen eindigt bij 20% tot 40% met complicaties, waarvan ruim 10% met dodelijke afloop. Uiteraard treden bij laag risico operaties minder complicaties op. Onderzoek in Rotterdam naar 11 categorieën operaties wijst uit dat borstoperaties met 0,007% de laagste complicatie-incidentie hebben en vasculaire chirurgie met 5,97% de hoogste. Studie van 36 subcategorieën registreert voor hernia nuclei pulposus eveneens 0,07% tegenover 18, % bij levertransplantaties.
Tal van oorzaken
Het aantal medische missers is de laatste jaren nog toegenomen, ondanks het project TOP, Toezicht op Zorg van de Inspectie. Wolff: “De taak van de medicus is de diagnose begrijpen, een effectieve behandeling kiezen en deze effectief uitvoeren. Complicaties zijn slechts in 10% aan de medische techniek te wijten. De boosdoeners zijn eerder de slechte organisatie van het zorgproces (23%) en vooral de ongecoördineerde werkcultuur (80%). En juist daarvan hebben artsen doorgaans weinig kennis.” Het zorgproces moet dus worden herontworpen: standaardisatie van het perioperatieve proces, introductie van stops en registratie van bevindingen met behulp van ICT. En bovendien moet de werkcultuur worden geredresseerd tot beter teamwerk en professionele communicatie,” aldus Wolff.
“Standaardisatie betekent: omschrijven wie wat waar doet; het proces omschrijven; ongewenste effecten analyseren; transparantie bieden voor collegae, patiënten, IGZ, overheid en zorgverzekeraar; feedback over effecten, defecten en leerapplicaties, waardoor het proces sneller verloopt en training en meten van competenties wordt gefaciliteerd. Standaardisatie is arbeidsintensief, maar het is een troost te bedenken dat 80% van de problemen wordt veroorzaakt door 20% van de activiteiten. Standaardisatie is vooral mogelijk bij ingrepen die een voorspelbaar resultaat hebben en waarbij consensus is over de werkwijze, dus bij uitstek geschikt voor dagbehandeling.”
Perioperatieve Richtlijnen
Nadat zij in 2007 in het kader van Toezicht op Zorg constateerde dat een onvoldoende multidisciplinaire aanpak en teamvorming debet was aan het hoge aantal medisch missers, instrueerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg de ziekenhuizen om samen met de medische professionals veiligheidsregels op te stellen en deze binnen drie jaar te implementeren.
Om te komen tot uniforme werking en structuur wordt sinds 1 september in enkele ziekenhuizen de Richtlijn Perioperatieve traject getoetst. Daarin is beschreven wat geregeld dient te worden en waarom, welke informatie moet worden verzameld om de veiligheid te garanderen en wie daarvoor verantwoordelijk is. De richtlijn is gericht op controles van risicovolle behandelingen, het gebruik van medische apparatuur, medicatie, hygiëne en infectiepreventie. Er zijn afspraken gemaakt over samenwerking en taakverdeling, checklists, ieders verantwoordelijkheid, stopmomenten, de locatie waar de patiënt zich in het perioperatieve proces bevindt en vastlegging hiervan met ICT.”
Stopmomenten dagbehandeling en kort verblijf
Bij de lagere risico-ingrepen in dagbehandeling zijn vijf stopmomenten voldoende, aldus Wolff.” Bij Stopmoment I is de anesthesioloog verantwoordelijk voor preoperatieve screening, waarvan de resultaten worden besproken met de operateur en de patiënt. Stopmoment II is bij de vraag of de patiënt ingepland kan worden. De opname is hiervoor verantwoordelijk en maakt afspraken over de voorbereiding, de perioperatieve bijzonderheden en de nazorg, wat de afdeling opname, de OK, de operateur en de anesthesioloog moeten accorderen. Bij Stopmoment III is de operateur verantwoordelijk die moet nagaan of alle preoperatieve afspraken zijn uitgevoerd en of zich veranderingen voordoen bij de patiënt, en daarvoor het akkoord moet krijgen van OK-team, anesthesioloog en verpleegkundigen. Stop IV is bij aankomst op de OK waarbij de anesthesioloog kennis neemt van het dossier en de chirurg verantwoordelijk is voor het aanleveren van de nodige informatie. Bij de overdracht van holding naar OK is de anesthesioloog verantwoordelijk voor de controle van de regionale blokkade, identificatie van de patiënt, de soort en de plaats van de operatie, allergieën, stollingsstatus en materiaal op de OK. Bij Stop V: verzamelt de operateur in aanwezigheid van het hele team informatie over de procedure, bijzonderheden en de telling van materiaal en maakt afspraken over de postoperatieve”" zorg. Doel van deze checklists is: geen onopgeloste vragen meer, naleven van best practices, voorkomen van onverwachte vertraging en reductie van complicaties en mortaliteit.
“Resultaat in de literatuur: alleen al door deze stopmomenten daalt de mortaliteit van 1,5 naar 0,8% en de complicaties van 11 naar 7%.”
Deze richtlijn zal met alle ketenpartners worden besproken. Hierin worden checklists opgenomen voor het gebruik van apparatuur en medicijnen, met prospectieve risicoanalyses betreffende hygiëne, postoperatieve wondinfecties en reoperatie.
Lokale aanpassing verstandig
UMC St Radboud heeft een eigen invulling gegeven aan het perioperatieve veiligheidsbeleid. “Het moet voor iedereen transparant en begrijpelijk zijn. Alle betreffende activiteiten moeten herleidbaar zijn naar STAP: Standaardisatie, Team, Aanspreken en Patiëntgericht. Wij hebben een OK-reglement voor gedragsregels en hygiënemaatregelen en een lokaal protocol opgesteld voor perioperatieve antibioticaprofylaxe. Wij menen dat op lokaal niveau moet worden afgesproken wie – de operateur of de anesthesioloog – en in welke fase van het traject verantwoordelijk is voor het vastleggen en voorschrijven van de medicatie, bij welke ingrepen antibiotica en anticoagulans gewenst zijn. Er zijn tevens schriftelijke instructies vastgelegd voor het gereedmaken en toedienen van geneesmiddelen buiten de ziekenhuisapotheek. Elk ziekenhuis dient te beschrijven wie verantwoordelijk is voor onderhoud, functioneren en reservecapaciteit van apparatuur bij falen. Voor alle medische apparatuur is in het Radboud een risicoanalyse gedaan. De medisch specialist moet de kwaliteitscyclus van beheer en onderhoud van apparatuur kennen, bekend zijn met noodprocedures, zich periodiek vergewissen van de veiligheid, afwijkingen melden en in dat geval vervangende apparatuur gebruiken. Het zelfde geldt voor hygiëne en infectiepreventie. Hiervoor zijn tal van richtlijnen beschikbaar die echter, zo constateert de IGZ, onvoldoende worden nageleefd.