Echografie bij loco-regionale technieken in de dagbehandeling
Toine Lim, anesthesioloog, pijnkliniek St Annaziekenhuis, Geldrop
Zestig procent van de anesthesie in de dagbehandeling is regionaal. Zo bestaat er voor spinale anesthesie al enige tijd een goed alternatief: echogeleide zenuwblokkade. Toine Lim heeft zich hierin vier jaar geleden in het UMC van Amsterdam bekwaamd. Bij echogeleide zenuwblokkade wordt een echostroompje door een motorische zenuw geleid. Aan de contractie van de zenuw is te zien of de juiste zenuw is geraakt.
Op papier is zoiets gemakkelijk uit te beelden, maar de werkelijkheid van de menselijke anatomie ligt in het duister. “Bovendien”, aldus Lim, “vaak kruizen zenuwen elkaar en met spieren waardoor het niet eenvoudig is om de bedoelde zenuw te bereiken. Met een echo wordt de anatomie beter zichtbaar, hoewel uiterlijke verschillen bij de mens – Lim laat de uitgerekte nek van een Afrikaan zien en de spierennek van een obese man – een echogeleide zenuwblokkade nog danig kunnen frustreren.
De apparatuur is relatief eenvoudig: Een laptop en transducers: een lineaire transducer met een lage frequentie van 2-5Mhz die voldoende dieptebereik heeft en een van 6-13Mhz. Kosten in totaal: € 40.000. Ultrasound heeft veel voordelen. Als gezegd, de targets en de anatomische variaties worden zichtbaar. Diepte, hoek en traject van de naald zijn meetbaar, de verspreiding van het lokaal anestheticum is zichtbaar, zodat het volume naar inzicht snel kan worden gereduceerd en bovendien is herhaling mogelijk als het Block onvoldoende blijkt te zijn. De succesfactoren zijn volgens Lim streng: er is een goede anatomische kennis voor nodig en langdurige training. “Getrainde regionalisten bereiken sneller een hoger succespercentage.”
De werkwijze
De werkwijze is als volgt. Het doel wordt met de inducer gelokaliseerd. Zij laat een echo zien van een longitudinale opname, waarbij een zenuw is te zien aan de gestreepte lijnen en een pees aan de fibrillaire lijnen. “U ziet dat de bloedvaten en zenuwen moeilijk zijn te onderscheiden. Dit vergt dus echt routine. Door kleurtoevoegingen is zo nodig wel een betere oriëntatie te krijgen. Vervolgens wordt de huid geïnfiltreerd met de hypoecho naald, met de transducer in de ondersteunende hand aan de contralaterale kant van de te opereren extremiteit en de naald in de dominante hand aan de ipsilaterale kant. Er is dus een derde hand nodig om de het anestheticum te injecteren.
Lim laat beelden zien van de werkwijze voor operaties aan de bovenste extremiteit waarbij in een anterieure benadering de naald wordt ingebracht door de musculus sternocleidomastoidalis en de musculus scalenus anterior heen naar de brachiale plexus. De zenuwblokkade voor een operatie aan de onderste extremiteiten, met de nervus femoralis vóór en na de injectie met een lokaal anestheticum. Daarna een TAP-blokkade (Transversus Abdominis Plane) in de buikwand met een tweede verdoving in de lies en een injectie met een epiduraal/spinaal analgeticum.
“Dit is ook een goede methode van pijnbestrijding op de Spoedeisende Hulp, mits patiënten daarvoor zijn geïndiceerd. Het is niet nodig dat de patiënt nuchter is, het is wel verstandig de mogelijkheid van een interscaleen, supraclaviculair, axillair een been-, voet- TAP of paravertebraal blok met de patiënt te bespreken.”
Voordelen, nadelen en beperkingen
De patiënttevredenheid na drie tot vier dagen is voor 100% positief, aldus Lim. “De kans op succes en de veiligheid van een echogeleide zenuwblokkade is groot. Het perioperatieve verloop is gunstiger – minder articulaire bloedingen, waardoor minder spoelvloeistof nodig is, dus een kortere OK-tijd – minder misselijkheid en braken en er zijn nauwelijks opiaten nodig. De patiënt ontwaakt pijnvrij zodat sneller ontslag uit recovery en ziekenhuis, met wat paracetamol, al binnen 24 uur mogelijk is. Er is weinig kans op chronische pijn en bij schouderoperaties minder kans op een frozen shoulder. De beperkingen? Botvorming van het kraakbeen en diepliggende zenuwen achter een bot.”
Lim: “Zenuwblokkade heeft een kwartier nodig om in te werken. Er is een ruime kamer voor nodig met voldoende plaatsen en (reanimatie)apparatuur. Er kunnen namelijk meerdere patiënten bijna gelijkertijd worden geprikt door één anesthesioloog, die het verdoofde deel ook controleert. Echoblokkade kan worden gecombineerd met totale anesthesie of sedatie en nog langer worden gerekt door aanvullend pijnstillers te geven. Gemiddeld blijft een arm 4 tot 6 uur verlamd en gemiddeld 12 uur gevoelloos, waarvoor de extremiteiten moeten worden beschermd, bij voorbeeld door de patiënt met een mitella, rolstoel of pads naar huis te sturen. Bij gebruik van katheters met wegwerppompjes met een lokaal anestheticum is goede bereikbaarheid geboden.”
Lim verwacht in de toekomst echogeleide anesthesie met een werkingstijd langer dan 12 uur, wat vooral bij de langer durende pijn na een schouderoperatie een uitkomst zou zijn. “Maar dat moet dan wel met een langere naald gebeuren”. En nog meer ervaring?