De waarde van luchtbehandeling en het voorkomen van postoperatieve infecties
Dr Hans Kerkkamp, lid Raad van Bestuur, Atrium MC Parkstad in Heerlen
In de periode 2007-2008 kwam bij 4,6% van de operatiepatiënten een specifieke ziekenhuisinfectie voor. Bij beademing gerelateerde pneumonie is de infectiekans van 12% het hoogst en kathetergerelateerde urineweginfecties volgen met 3,2% op afstand. Wat veroorzaakt die infecties die wereldwijd jaarlijks twee miljoen patiënten treft, 58.000 doden veroorzaakt en 4,5 dollar kost? U kunt het vinden op de website van het Veiligheidsmanagementsysteem, maar Hans Kerkkamp legt het uit
“Het Veiligheidsprogramma waarin NNVZ, NFU, Orde en V&VN sinds 2008 samenwerken om de patiëntveiligheid te verbeteren is kennelijk hard nodig. NIVEL/EMGO, het onderzoeksinstituut dat in 2004 1735 vermijdbare doden in Nederlandse ziekenhuizen constateerde, zag tussen 2004 en 2008 nog steeds geen daling. PREZIES (Preventie ZIEkenhuisinfecties door Surveillance) signaleerde in 2007 ook nog hoge infectie- en spreidingscijfers in de chirurgie. Enkele uitschieters. Een coronaire bypass-graft met klepvervanging heeft een infectiekans van gemiddeld 3,2% met een spreiding van 1,4 tot 4,2%. Een colonresectie heeft een hoog risico van 13,6%, met een spreiding van 0,1 tot zelfs 29,8%. Laparoscopische cholecystectomie levert een risico van 2,9% met een spreiding tussen 0,1 en 4,5% en reconstructie van aorta en bloedvaten in de buik een infectiekans van 5,4% met eveneens een grote spreiding, tussen 3,6 en 11,3%. Bij de gynaecologie scoort abdominale uterusextirpatie met 2,0% de hoogste infectiekans en een spreidingpercentage van 0,1 en 5,3. Het zijn vooral die spreidingsverschillen die te denken geven. Immers, een hoge spreiding geeft het risicoverschil weer tussen de beste en de slechtste lokale operatieomstandigheden.”
Persoonlijke oorzaken
Wat zijn de belangrijkste oorzaken van operatiegerelateerde infecties? Kerkkamp: “Het zijn niet zozeer de operatiekamer of de medewerkers, maar de patiënt zelf. Zijn endogene flora is de belangrijkste bron van POWI’s (postoperatieve wondinfecties). Dat geldt vooral ouderen die vaak een verzwakt immuunsysteem en een slechte doorbloeding hebben. Obesitas is ook een grote risicofactor, evenals comorbiditeit, de aanwezigheid van staphylococcus aureus, maar ook de opnameduur vóór de operatie. Het hygiënische gedrag van de medewerkers speelt een beperkte rol, mits ze de regels naleven voor handhygiëne, handschoenen, mondneusmasker, kleding en muts. Daarnaast gelden er strenge wetten als de wet BIG die de bekwaamheid van de professionals bewaakt en de Kwaliteitswet Zorginstellingen die instellingen al sinds 1996 verplicht de kwaliteit systematisch te bewaken, te beheersen en te verbeteren. De Inspectie controleert en hanteert maatregelen en sancties bij niet-naleving van die wetten.” Waarom is het kwaliteitsbeleid dan nog niet op volwassen niveau? Komt dat door de weestand van de professionals om te werken met standaarden?
Toezicht Op Zorg I-II-III
Kerkkamp noemt de rapporten TOP I, II en III van de IGZ, een onderzoek naar de patiëntveiligheid in het perioperatieve proces, met als doel het aantal van 1735 vermijdbare doden in vijf jaar te halveren. Hij gaat nader in op TOP II en III. “Hierbij is hygiëne gedrag, communicatie, overdracht en medicatieveiligheid, luchtbeheersing en medische apparatuur getoetst. Daarbij bleek dat OK-ventilatie met dure laminair flow niet werkt en bij heupprotheses de kans op wondinfectie zelfs significant verhoogt. Tevens is een relatie aangetoond tussen het aantal infecties en het operatievolume in een ziekenhuis en het aantal operaties dat een chirurg doet. Bij een laag operatievolume is het infectierisico hoger omdat minder ervaren chirurgen langer over een specifieke operatie doen. De OK-omgeving – dus een ultraschoon ventilatiesysteem – bleek nauwelijks relevant. Het is voldoende als de OK veilig, schoon en voldoende ruim is. Wel is gebleken dat het aantal personen in de OK en de frequentie van het openen en sluiten van OK-deuren een negatieve invloed hebben en het dragen van bacteriewerende kleding positief werkte. Het bleek bovendien beter de luchtstroom op de operatietafel te concentreren dan deze door de hele OK te blazen. Deze bevindingen zijn als richtlijnen opgenomen in het Luchtbeheersingsplan 2005 en de WIP 2006.
Luchtbeheersplan en WIP
Als uitgangspunt bij het Luchtbeheersplan is een indeling in bacteriologische luchtreinheid in drie klassen gehanteerd: infectiegevoelige operaties (implantaten), niet erg gevoelige operaties en kleine ingrepen in behandelkamers. Tevens is uitgegaan van vier chirurgische wondklassen: schoon (niet geïnfecteerde wond), schoon-gecontamineerd (geopende luchtwegen), gecontamineerd (zichtbare contaminatie vanuit maag-darmkanaal) en vuil geïnfecteerd (purulente ontsteking). Ook de OK-ruimten zijn geclassificeerd in steriel (OK en opdekruimte), zone B schoon (nevenvertrekken), zone C niet schoon (wachtruimten, etc.). Deze laatste uitgangspunten zijn bij de bouwkundige indeling in de WIP 2006 overgenomen.
Pas in 2010 is een onderzoek gepubliceerd naar het effect van ultraschone lucht (NTvG 2010, 154). Daarbij is steekproefsgewijs de microbiologische luchtkwaliteit gemeten volgens een in 1982 onderbouwde Britse norm. Aangezien bij recente studies geen enkel infectiepreventief effect van ultraschone lucht was aangetoond, is voorgesteld om bij herziening van de richtlijnen zowel actuele literatuur als kosteneffectiviteit mee te wegen.
Conclusie: om tot een goede richtlijn te komen is normstelling voor microbiologische luchtkwaliteit vereist, onderverdeling naar ingrepen, wetenschappelijke onderbouwing voor eventuele forse investeringen en commitment van betrokken partijen.”
De praktijk
Kerkkamp weet hoe belangrijk dit is. Op 8 en 9 februari 2010 viel in het Atrium MC Parkstad namelijk e bijl. “Bij een onaangekondigde controle door de IGZ aan de locaties Heerlen, Kerkrade en Brunssum werden vier onvoldoendes gegeven: voor hygiënegedrag, communicatie en informatieoverdracht, medicatieveiligheid en luchtbeheersing. Het infectierisico bij heupprotheses werd hoog geacht. De medische apparatuur bleek goed. De OK’s werden op last van de IGZ onmiddellijk gesloten. Spoedoperaties werden door omliggende ziekenhuizen overgenomen. Het ziekenhuis heeft zich enkele maanden moeten behelpen met nood-OK’s in containers. Er moest in een paar maanden een nieuw OK-complex worden gebouwd: kosten €17 miljoen.
“Wij hebben veel geleerd van deze crisis. Bij voorbeeld dat wij proactief moeten handelen. De gedoogcultuur moet verdwijnen. Overigens: onze medische kwaliteit bleek ondanks alles goed. Hebben wij de situatie nu verbeterd? Dat weten we nog niet. Wij wachten op de nieuwe richtlijnen. De oorzaken van luchtverontreiniging zijn multifactorieel en de waarde van luchtbehandeling voor alle ingrepen is nog onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd. De NVZ en de Orde van Medisch Specialisten nemen het initiatief om tot nieuwe normen te komen.”
Discussie
Voormalig NVDK-voorzitter Harry van Goor: “Wij zijn in het Sint Radboud al 25 jaar intensief bezig met gedragverbetering. Nog steeds lopen anesthesiologen overal met hun stethoscoop rond, slapen dienstdoende chirurgen in hun doktersjas en loopt OK-personeel in en uit. Het laatste middel is: boetes.” Hans Kerkkamp stelt: “Het begint bij bewustwording. Boetes zijn een laatste redmiddel. Bij voorbeeld voor verpleegkundigen: 24 uur OK-verbod en voor artsen: € 1000 bij iedere overtreding.”
“Wij hebben van de OK-crisis veel geleerd”