KortOm

Wie moet de kosten van de gezondheidszorg bedwingen?

1. Niet de ziekenhuizen maar de zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor meer efficiëntie in de zorg.
2. Medisch specialisten moeten zelf zorgen dat de zorg betaalbaar blijft.
3. Als de zorgsector winst mag maken en uitkeren, wordt de zorg van zelf efficiënter.
4. Er zijn te veel ziekenhuizen in Nederland.

Vier stellingen die leidden tot een levendige discussie tijdens een radiodebat op BNR Nieuwsradio georganiseerd in het nieuwe gebouw van de VvAA. Met een zorgverzekeraar, een vrije zorgondernemer en de voorzitters van de specialisten en de ziekenhuizen.

Ans Ankoné
De ziekenhuizen en de specialisten zijn redelijk tevreden over hun prestaties. Zij vinden zichzelf een zeven waard. De vraag is: voor wat? Diana Monissen, voorzitter van de Raad van Bestuur van De Friesland Zorgververzekeraar: “Ik wil wel weten wat ik koop en wat daarvoor een reële prijs is.” Product en prijs zijn nog onvoldoende inzichtelijk. En toch staat Nederland bovenaan bij de European Health Consumer Index 2009. Deze index is een meetinstrument waarmee 33 Europese zorgstelsels aan de hand van 38 indicatoren over 6 gebieden worden gemeten: rechten en voorlichting voor de patiënt, e-health, wachttijden, resultaten, aanbod en dekking van zorgdiensten en toegang tot medicatie.
Onze zorg lijkt goed, maar zeker weten wij het niet. Wie moet daar iets aan doen?

Stelling I: Niet de ziekenhuizen maar de zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor meer efficiëntie in de zorg
Roelf de Boer, voorzitter van de NVZ Vereniging van ziekenhuizen, vindt: “Het kan beter, maar wij worden daarin gefrustreerd doordat de overheid in feite nog steeds vasthoudt aan een macrobudget. Bij overschrijdingen worden wij achteraf gekort. Dan is begroten voor innovatie en efficiëntieverbetering geen eenvoudige zaak. Voor meer efficiëntie moeten ziekenhuizen en verzekeraars ook samen werken. “ Monissen is het daar niet alleen mee eens, zij vindt dat de zorgverzekeraars ook heel goed weten waar de efficiëntie kan worden verbeterd. “Wij zijn goed in staat om over de ziekenhuizen heen te kijken. Maar om onze rol goed te kunnen spelen, hebben wij een level playing field nodig (gelijke financiële uitgangspositie voor alle zorgverzekeraars ) en nu is het wachten tot het DOT-systeem – DBC’s Op weg naar Transparantie –  in de ziekenhuizen naar behoren werkt. Maar De Friesland kan niet de verantwoordelijkheid nemen voor volumegroei. Als ziekenhuizen zich niet houden aan de volumeafspraken en onvoldoende inzicht in hun productie geven, hebben wij het nakijken. En die informatie is nog niet overal beschikbaar.”
Frank de Grave, voorzitter van de Orde van Specialisten, ex-minister van Defensie en oud-voorzitter van de Nederlandse Mededingingsautoriteit, vindt dat de snel stijgende kosten niet aan de zorgverzekeraars kunnen worden toegerekend. “Het is goed dat de zorgverzekeraars in het nieuwe stelsel een sterke rol hebben gekregen. Ook de specialisten willen niet terug naar het oude systeem. Toen ontbrak het de verzekeraars aan prikkels tot meer efficiëntie doordat zowel verevening vooraf – voor onevenredig risicovolle verzekerden – als achteraf – bij budgetoverschrijdingen – geschiedde. De verzekeraars moeten de juiste instrumenten hebben en de overheid moet het basisbudget goed bewaken. Meer betalen is in principe niet erg. Marktwerking ook niet. Minister Schippers van VWS wil nu 70 procent van het B-segment onderhandelbaar maken. Daar staan wij achter.”
Roelf de Boer: “Dat is ook onze vurige wens. Maar laat de minister het dan in één keer doorvoeren, niet weer stapsgewijs. Bovendien gaan we naar prestatiebekostiging, prima.” Loek Winter, oud radioloog, eigenaar van de IJsselmeerziekenhuizen en sinds kort bijzonder hoogleraar Zorgondernemen aan de Universiteit van Nyenrode vindt dat niet genoeg. “Wat nog ontbreekt, is de mogelijkheid van winstuitkering en een reorganisatie, ik bedoel afslanking, van de landelijke ziekenhuiscapaciteit.”

Stelling II: Medisch specialisten moeten zelf zorgen dat de zorg betaalbaar blijft, en daar meer voor doen
De Grave: “De specialisten hebben ‘ja’ gezegd tegen kortingen bij overschrijdingen, tegen doelmatiger voorschrijven en leveren van medicijnen en de Vereniging van Heelkunde heeft kwaliteitsnormen opgesteld onder andere voor het minimaal aantal operaties van bepaalde specialismen dat in een ziekenhuis moet worden gedaan om voldoende kwaliteit te kunnen garanderen.“
Maar u wilde niet de stelling verdedigen dat de specialisten ‘er alles aan zouden doen’, verwijt Harmke Pijpers, presentator van BNR Nieuwsradio, hem ad rem. “Nee, u wilde in de stelling dat ‘de specialisten de grootste bijdrage moesten leveren aan de betaalbaarheid. Daar was ik het niet mee eens. Wij beseffen dat de specialisten draagvlak moeten geven voor de betaalbaarheid. Doordat wij hebben ingestemd met maximaal 2,5 procent jaarlijkse uitgavengroei in ruil voor de afschaf van kortingen achteraf, komt er nu een einde aan jarenlange ellende over overschrijdingen en kortingen. Over de uitvoering van dit akkoord is overigens al weer veel gekrakeel.”
De meerderheid van de specialisten (57%) vindt dat zij op de kosten moeten letten. “De medische staf heeft veel te vertellen”, zegt De Grave. “De Raad van Bestuur ook, zegt De Boer. “Die machtsverhouding geeft veel botsingen. Het gevolg is dat een Raad van Bestuur gemiddeld maar 3 jaar aan blijft. Dat is slecht voor de continuïteit. Het succes van verbetering hangt af van de mensen en van het beleidsmodel in een ziekenhuis.”
Winter ziet in zijn eigen klinieken dat meer ondernemerschap resulteert in groei en lagere kosten. Die scheiding tussen A- en B-segment is administratief zeer complex. Die DOT is daarom hard nodig. Eindelijk minder DBC’s en meer transparantie.” Monissen tempert zijn hoopvolle verwachtingen: “We kunnen door die DOT ziekenhuizen en specialisten straks beter vergelijken, goedkoper zorg inkopen en beter inspringen op de ervaringen van patiënten. Maar, dat duurt nog wel twee jaar als we eerst moeten wachten op die verschuiving van het oude naar het nieuwe DBC-systeem.”

Stelling III: Als er minder regels zijn in de zorgsector en winst(uitkering) wordt toegestaan, wordt de zorg van zelf efficiënter
Winter: “De zorgsector is toe aan winst. Bovendien, om tot meer bestendigheid en innovatiekracht te kunnen komen, is risico nemen en vrij onderhandelen het recept voor de toekomst. Momenteel is de zorg nog te veel gebureaucratiseerd, er zijn te veel schotten en de kwaliteitscriteria en de DBC’s zijn te complex.”
Radiopresentator Pijpers springt daar meteen op in: Maar u eet als vrije ondernemer met vijf centra juist de krenten uit de pap, als commercieel zorgaanbieder brengt u de betaalbaarheid van de zorg in gevaar. “Dat is een oude discussie”, werpt Winter haar tegen. “20 procent van de zorg is misschien inefficiënt, bij voorbeeld omdat het ‘s nachts moet gebeuren, maar 80 procent kan veel efficiënter worden gedaan. Dat bewijzen wij dagelijks. Wij geven meer zorg en meer service voor minder geld.”
De Grave wordt geconfronteerd met het overheidsbeleid. Specialisten zouden zich meer moeten concentreren, ziekenhuizen moeten focussen op hun beste specialismen en niet alles willen doen. “Als dokters daar tegen zijn, dan hebben ze daar hun argumenten voor”, is zijn antwoord. “Dit is een beslissing van de politiek. Prima, als de specialisten maar hun autonomie behouden. Sommige artsen vrezen dat wanneer enkele specialismen uit het ziekenhuis vertrekken, dit slecht is voor de zorg. De SEH is een uitzondering omdat die hulp nauwelijks kostendekkend is te doen. Het goede voorbeeld wordt gegeven door de heelkunde, die concrete normen en volumecriteria heeft geformuleerd voor betere zorg. Daar zal de Inspectie op toetsen.”
“Het moet anders in de ziekenhuizen. Wij beseffen ook dat ziekenhuizen over tien jaar niet alles nog kunnen doen wat ze nu doen”, zegt ook De Boer. Monissen voegt toe: “Voor de verzekeraar geeft het een imagoprobleem als ze ziekenhuizen aanwijzen waarmee ze een bepaalde ingreep niet meer willen contracteren als die ingreep daar niet een minimaal aantal keren wordt verricht. Bij voorbeeld het ziekenhuis in Dokkum: dat kan als algemeen ziekenhuis niet alles doen. Daar moet de Inspectie op letten. Maar dat speerpuntenbeleid komt niet van zelf.”

Roelf de Boer bij debat VVAA

 

 

 

Stelling IV: Er zijn te veel ziekenhuizen in Nederland.
De Boer: “We hebben te maken met een krappe arbeidsmarkt, meer ouderen en veeleisende patiënten. Als we de zorg betaalbaar willen houden, kan niet-ingewikkelde zorg in samenspraak met de huisarts dicht bij de mensen worden geleverd en moet complexe zorg in een kleiner aantal ziekenhuizen worden geconcentreerd, met reële afspraken over de kapitaallasten.”
Dus er zullen ziekenhuizen omvallen?, daagt de presentator herhaaldelijk uit. “Nee”, zegt Monissen, “maar er zijn wel te veel ziekenhuizen.”
“De ziekenhuizen worden ingericht naar behoefte: kleiner en gespecialiseerder als sprake is van een Randstedelijk karakter, en eenvoudiger – een soort aangeklede huisartspraktijk – voor minder complexe zorg”, voorspelt Winter. “Algemene en kleine ziekenhuizen zullen niet omvallen, maar ze mogen niet meer alles doen”, vindt ook De Grave. “Nu hebben we nog 85 ziekenhuizen, we gaan naar 40”, stelt Winter.
Zullen er dan ziekenhuizen door de marktwerking omvallen?, probeert Pijpers nog een keer. De Boer: “De Tweede Kamer lijkt marktwerking weer ter discussie te stellen. Dat is onzin. Marktwerking is niet meer terug te draaien. Er is juist tot marktwerking besloten om de zorg betaalbaar en efficiënt te houden. En het werkt.” Winter is van mening dat de zorgvraag zelfs door de marktwerking heen zal groeien en dat dan nog meer eigen bijdragen nodig zijn om de betaalbaarheid in stand te houden. Hij vindt het onbegrijpelijk dat de Eerste Kamer zo tegen doorvoering van een landelijk EPD is. “Inzicht is absoluut noodzakelijk om de zorg op betaalbaarheid aan te sturen. We moeten slimmer werken, de capaciteit beter benutten, efficiëntere apparatuur kopen en dit met winst belonen.”