Verbluffende teamprestaties bariatrische chirurgie in dagbehandeling
“Wij kunnen ons geen leercurve van honderd patiënten per bariatrisch centrum veroorloven”
Soms kom je artsen tegen die precies doen wat andere artsen niet voor mogelijk houden of dwarsbomen. Het is een uitzondering als een arts over zijn eigen werk zegt: “Het kan veel sneller, efficiënter, veiliger en goedkoper”. Als overheden, zorgverzekeraars en managers dat doen ontwikkelen artsen vaak een flinke tegenzin tegen wat die buitenstaanders durven zeggen. Zelfs als dit in internationale vakliteratuur wordt bewezen. Waarom zou een professional zich iets laten opleggen? Waarom niet zelf met een operatieteam samen een ingreep tot in de finesses van perfectie aanslijpen? En dan nog zeggen dat het beter kan.” De arts in kwestie is dr Hjörtur Gislason, bariatrisch chirurg, verbonden aan vijf Scandinavische ziekenhuizen.
Ans Ankoné
Gislason staat tijdens de lunch van een congres over risicovolle chirurgische ingrepen alleen ergens achteraan aan een statafel. Hij is gekleed in een donkerblauwe trui met een overhemd en steekt daarbij af bij de voornamelijk Nederlandse en Belgische vakgenoten die getailleerde fijne- streeppakken dragen en bruine suède oplopende schoenen van smalle snit. Ik vraag: “Mag ik bij u komen staan?” Hij blijkt uit Noorwegen te komen en is gastspreker. Wij stellen ons aan elkaar voor. Hjörtur Gislason is bariatrisch chirurg. Hij vertelt over de werkwijze van zijn team. ”Wij doen op werkdagen zes tot zeven bariatrische operaties tussen 8 en 16 uur. De tijd tussen de operaties is 15 tot 25 minuten. Een ervaren chirurg werkt samen met een chirurg in opleiding. Daardoor worden wij niet geremd door de enorme leercurve die een chirurg moet doormaken voordat hij een bariatrische operatie veilig kan doen. De leercurve varieert per chirurg en per ziekenhuis tussen de honderd en tweehonderd operaties.”
Gislason spreekt over perfectie: gestandaardiseerde laparoscopische chirurgie en anesthesiologie door ervaren specialisten, met een vast team, met uitsluiting van onnodig preoperatief onderzoek: geen gastrische buis, urinekatheter, arteriële canule noch drainage. De patiënt drinkt zodra hij wakker wordt en loopt binnen twee uur.”
Ik zeg: “Dat zullen de chirurgen hier niet leuk vinden om te horen.” Gislason is de voorlaatste spreker en zijn vakbroeders en –zusters hebben heel andere geluiden laten horen. “Dat ben ik gewend”, zegt hij, “ ook in Noorwegen kijken onze collegae met ongemak en scepsis naar onze resultaten. Bij andere chirurgen in andere ziekenhuizen zijn de complicatie- en mortaliteitpercentages meestal aanzienlijk hoger.”
Dagchirurgie, ook voor hoogrisicopatiënten
Het team waarmee Gislason opereert bestaat uit acht chirurgen die in vier landen opereren. Zij vliegen naar Reykjavik, Oslo, Aarhus en Kristiansand en opereren daar afhankelijk van de lokale behoefte vier weken per jaar of wekelijks: in totaal jaarlijks 4.300 tot 4.700 bariatrische ingrepen. Alles volgens zelf ontwikkelde protocollen.
“Momenteel analyseren wij de perioperatieve data van 20 patiënten die in dagbehandeling zijn geopereerd om ook tot een dagprotocol te komen. Daarvan konden 19 patiënten nog de zelfde dag worden ontslagen, 1 patiënt werd opgenomen omdat de echtgenoot ongerust was en 18 van de 19 patiënten zouden dagbehandeling ook aan anderen aanraden. Dagbehandeling voor patiënten die op niet te grote afstand van een ziekenhuis wonen, is dus mogelijk, mits door een ervaren team in een ervaring ziekenhuissetting.
“Wij werken voor strikt volgens ons eigen beproefde protocol. Chirurg, anesthesioloog, verpleegkundige en diëtist informeren en motiveren de patiënt 5 tot 6 weken preoperatief. De patiënt moet absoluut meewerken aan zijn eigen veiligheid door in die voorbereidingstijd 5% af te vallen. De patiënt mag preoperatief 12 uur niet eten, 4 uur niet drinken en moet 2 uur tevoren douchen met een antiseptische scrub. Wij nemen hogere risicopatiënten met een ASA-3 vroeg in de week op, patiënten met een lagere ASA later. Patiënten met een BMI>55, een fysische handicap, multimorbiditeit, depressiviteit, werkeloosheid, culturele verschillen of eerdere abdominale operaties worden op de maandagen en woensdagen geopereerd. Werkende patiënten met een BMI<55 die mentaal stabiel zijn en zonder ernstige comorbiditeit worden op de dinsdagen geopereerd. Er wordt dus op allerlei manieren rekening gehouden met de persoonlijke toestand en situatie van de patiënt. De afdeling is in de weekeinden gesloten. “
“Als een patiënt onvoorzien lang moet worden opgenomen, of op de IC moet blijven, krijgen wij een fikse boete”
Protocol op basis van duizend operaties
“Elk operatieteam bestaat uit twee OK-, een anesthesie- en een omloop verpleegkundigen, twee chirurgen en een anesthesioloog. Er wordt geen premedicatie gegeven. Alle anesthesiologen volgen de zelfde werkwijze. De anastomosis wordt lineair geniet of handmatig gehecht. Om reden van tijdefficiëntie staan er altijd drie gastrisch bypass –uitrustingen klaar. Op deze gestandaardiseerde manier zijn duizend patiënten geopereerd en bestudeerd. Die ervaring is omgezet in perfecte logistiek en kwaliteit.”
Gislason zegt trots: “Wij doen de laparoscopische Roux-en-Y bypass nu in 40 minuten. Het construeren van de gastric pouch vergt 27% van de 40 minuten, de eerste anastomosis 32%, de tweede 26% en de afsluiting 15%. Van binnenkomst in de OK tot vertrek van de patiënt naar de recovery duurt de ingreep in totaal 60 minuten. Chirurg en anesthesioloog zijn gelijktijdig klaar en de chirurg verlaat de patiënt niet voordat die in bed ligt. Na 10 minuten voorbereiding komt de volgende patiënt binnen. Pas na de morgensessie drinken wij koffie. Op de recovery mogen de patiënten drinken zodra ze wakker worden en ze moeten binnen twee uur lopen, om pneumonie en trombose te voorkomen. Heropname wordt vooral veroorzaakt door dehydratie. We hebben geen enkele bloeding gehad. Fast Track verbetert het herstel, reduceert kosten en ziekenhuisopname en heeft lage complicatie- en heropnamecijfers. De succesfactoren zijn een korte OK-tijd en snelle mobilisatie.”
Deze efficiëntie is bereikt door te breken met onnodige routines: preoperatieve onderzoeken als röntgenfoto’s van de longen, elektrocardiogram en slaapapnoetest worden achterwege gelaten. De OK wordt pas schoongemaakt als het nodig is en het bed van de patiënt wordt meteen in de OK gezet.
“Door de data van duizend patiënten te registeren herkennen wij de eerste complicatiesignalen: de patiënt heeft meer pijn dan verwacht, kan niet binnen twee uur lopen, heeft tachycardie, hypoxie of hypertensie. Hiervoor is de chirurg constant bereikbaar. Snelle behandeling van complicaties is uiterst belangrijk. Meer of minder ernstige chirurgische problemen, van bloeding, wondinfectie, lekkage of darmobstructie tot voedingsstoornissen, kunnen meteen maar ook veel later optreden. Daarom is er de eerste dag postoperatief telefonisch contact met de patiënt. Krijgt de patiënt later problemen, dan volgt direct heropname.”
Van opname naar dagbehandeling
“Wij konden ons niet veroorloven dat ieder bariatrisch centrum weer een leercurve moest opbouwen van 100 tot 200 patiënten. Daarom opereert een ervaren chirurg altijd samen met een chirurg in opleiding totdat deze voldoende operaties heeft gedaan om zelf opleider te worden. Doordat we streng protocollair werken, zijn de prestaties van ons team op de diverse locaties nagenoeg gelijk. De patiënten in Oslo worden opgenomen (2,3 dagen) omdat ze doorgaans ver moeten reizen. De heropname is daar 3,2%, complicaties <30 dagen 2,7% en de patiëntensatisfactie is met 95% excellent. Bij de Fast Track in Kopenhagen en Kristianstad worden patiënten gemiddeld 1,1 dagen opgenomen, het percentage heropname is daar 4,1 en bij complicaties <30 dagen 2,1. Het meest voorkomende probleem is dehydratie. De resultaten in Aarhus met dagbehandeling zijn veelbelovend. Daar gaan wij nu een apart protocol op zetten.”
Op de vraag van een chirurg: “Hoe krijgt u dat team zo gemotiveerd”? antwoordt Gislason: “De motivatie ontstaat door excellentie, goede werkomstandigheden en tijd om naar congressen te gaan.” En op de vraag: “Hoeveel operaties zijn nodig voor de leercurve?”: “Na 400 tot 500 operaties kan de opgeleide chirurg opleider worden. Wij kunnen ons geen missers veroorloven. Als een patiënt onvoorzien lang moet worden opgenomen, of op de IC moet blijven, krijgen wij een fikse boete.”